血气分析的快速解读

血气分析的快速解读四川省人民医院1大纲内容•酸碱的来源及调节•血气分析常用参数的解读•酸碱平衡的判断方法•血气分析的临床运用•水电解质酸碱失衡的处理2体液的酸碱来源•来源：三大类营养物质的代谢产物（主要来源）摄取的食物、药物（少量）；酸产量远超过碱•两种酸挥发酸：CO2+H2O→H2CO3→H++HCO3—最多，通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节固定酸：不能变成气体由肺呼出，仅通过肾脏，称酸碱的肾性调节。如：硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）ß-羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）3酸碱平衡的调节•缓冲系统•肺调节•肾调节•离子交换4血液缓冲系统•反应迅速，作用不持久•血桨中：NaHCO3/H2CO3（20：1）HPO4/H2PO4.HPr/Pr红细胞中：Hb/HHb.HbO2/HHbO25肺的调节•效能最大，数分钟开始作用，30分即达最高峰。•通过改变肺泡通气控制CO2的排出量来维持6肾脏的调节•作用最慢，12小时后才发挥作用，3—5天达高峰。•Na+H+交换，泌酸，泌氨•HCO3-再吸收7离子交换•作用较强，2—4小时起效，有限。•H+K+•HCO3CL-•3Na+H++2K+8血气分析常用参数的解读9酸碱度PH和H+•PH=-lg[H+]•参考值：PH7.35—7.45•生理极限：PH6.8—7.8•意义：1、PH7.45，碱血症•PH7.35，酸血症•2、HCO3-/H2CO3=20：1。PH保持正常。但不排出有无酸碱失衡。10CO2分压（PaCO2)•定义：血桨中物理溶解的CO2分子产生的张力。•参考值：35—45mmHg•意义：1）测定PaCO2可直接了解肺泡通气量，二者成反比。2）反映呼吸性酸碱失调的重要指标。3）45mmHg，呼酸或代偿后代碱。35mmHg，呼碱或代偿后代酸。11动脉血氧分压（PaO2）•参考值：80—100mmHg•意义：1）PaO2越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源）2）反映肺通气或（和）换气功能：①通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留，如：COPD，Ⅱ型呼衰。②换气功能障碍：Ⅰ型呼衰，弥散功能障碍，V/Q失调，静-动脉分流，急性肺损伤，肺水肿，肺淤血，肺间质纤维化等。12氧饱和度•定义：血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比。•参考值：95—98%•意义：SaO2与PaO2直接相关。13氧合指数（OI）•氧合指数：动脉血氧分压/吸入气氧浓度（PaO2/FiO2）•参考值：400—500mmHg•意义：1）在一定程度上，排除了FiO2对PaO2的影响，故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能；2）OI≤300mmHg，可诊断为呼吸衰竭。3）用于诊断急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）OI≤300mmHg，为急性肺损伤。OI≤200mmHg，为ARDS反映病情轻重和判断治疗效果。14实际碳酸氢盐（AB）•定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血桨中HCO3-的浓度。•参考值：22-27mmol/l（平均24mmol/l）•意义：1）受呼吸和代谢双重影响。2）指导临床补碱量：提高HCO3-1mmol/l需5%NaHCO30.5ml/kg.肾脏：最重要的调节器官。15标准碳酸氢盐（SB）•定义：血液在370C，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的标准条件下，测得的血桨HCO3-浓度。•参考值：22-27（平均24mmol/l）•意义：1）排除呼吸困难的影响，是判断代谢性因素的指标，降低：代酸或代偿后呼碱；升高：代碱或代偿后呼酸。2）正常情况下，AB=SBABSB正常，代偿后代碱或呼酸ABSB正常，代偿后代酸或呼碱16剩余碱（BE）•在370C，一个正常大气压，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的标准条件下，将1L全血的PH调到7.4所需的酸或碱量。•参考值：±3mmol/l（均值0）•意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标2）反映血液缓冲碱绝对量的增减：+碱超，-碱缺。3）指导临床补碱或补碱量，比HCO3-更准确补酸（碱）量=0.4×BE×体重（kg)一般先补充计算值的2/3—1/2，然后根据血气复查结果决定再补给量。17缓冲碱（BB）•定义：血液中有缓冲能力的负离子的总量。全血缓冲碱的组成：成份含量•血桨HCO3-35%•红细胞HCO3-18%•氧合和还原Hb35%•血桨Hb7%•有机、无机磷酸盐5%•受血桨蛋白、Hb、呼吸因素和电解质影响，目前认为不能确切反映代谢酸碱内稳情况18二氧化碳总量（TCO2）•定义：血桨中一切形式存在的CO2总量，95%是HCO3-结合形式。•参考值：24-32mmol/l（平均28mmol/l）•意义：1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响2）增高：PH增高，代碱PH降低，呼碱降低：PH增高，呼碱PH降低，代酸TCO2（B）：标准二氧化碳总量TCO2（P）：实际二氧化碳总量19阴离子间隙（AG）•定义：AG=血浆中未测定阴离子（UA）-未测定阳离子（UC）根据体液电中性原理：体内阳离子数=阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子。AG=Na-(HCO3-+CL-)参考值：8-16mmol/l意义：1）16mmol/l，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸，丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。2）AG增高还见于与代碱无关：脱水，使用大量含钠的盐药物，骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白，3）AG降低，公见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。、20酸碱失衡的判断方法•公式：23PaCOHCOPHHCO3-代表所有碱的指标（BE、SB、BB、AG等）代谢指标PaCO2代表呼吸指标。21酸碱失衡的判断方法（规律1）•HCO3-和PaCO2代偿的同向性和极限性同向性：机体通过缓冲系统，呼吸和肾调节以维持血液和组织液PH于7.4±0.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标极限性：HCO3-原民变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg：PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12-45mmol/l。推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡。推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡22酸碱失衡的判断方法（规律2）•原发失衡的变化代偿变化推论：原发失衡的变化决定PH偏向例1：血气PH7.35，PaCO230mmHg，HCO3-15mmol/l。判断原发失衡因素。例2：血气PH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mmol/l。判断原发失衡因素。23酸碱失衡的判断方法（规律3）•根据病史：呼吸系统疾病多为呼酸或呼碱为原发；有呕吐、腹泻、休克、肾衰多为代谢性原发。•病史不清，以HCO3-和PaCO2变化率定原发，变化大的是原发。二者比例正常为0.6：124酸碱失衡的判断方法（规律4）•常用离子规律1）低钾低氯性代碱2）高钾高氯性代酸3）代酸时，游离钙离子增加，抽搐减少4）碱中毒时，氯离曲线左移，氯释放障碍。25代偿公式•代谢HCO3-改变为原发时代酸时：代偿后PaCO2=1.5×HCO3-+8±2代碱时：代偿后的PaCO2升高水平（△PaCO2）=0.9×△HCO3-±526代偿公式•呼吸PaCO2改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和慢性（≥3-5天）其代偿程度不同。急性呼吸PaCO2继发时，所继发HCO3-变化为3-4mmol/l慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平。△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平•△HCO3-=0.49×△PaCO2±1.7227校正HCO3-•定义：高AG代酸（继发性△HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。•校正HCO3-=实测HCO3-+△AG28酸碱失衡的判断方法（规律5）•预计代偿值规律急性呼酸：PaCO2↑1mmHg→HCO3-↑0.1mmol/l慢性呼酸：PaCO2↑1mmHg→HCO3-↑0.5mmol/l急性呼碱：PaCO2↓1mmHg→HCO3-↓0.25mmol/l慢性呼碱：PaCO2↓1mmHg→HCO3-↓0.5mmol/l代酸：HCO3-↓1mmol/l→PaCO2↓1.25mmHg代碱：HCO3-↑1mmol/l→PaCO2↑0.5mmHg29酸碱失衡的诊断•诊断三要素：PH、PaCO2、BE酸血症PH7.35碱血症PH7.45代谢性酸中毒BE—3mmol/l代谢性碱中毒BE3mmol/l呼吸性酸中毒PaCO245mmHg呼吸性碱中毒PaCO235mmHg30应用分析1•PH=7.31•PaCO2=70mmHg•BE=+8mmol/l分析：PH酸血症PH倾向呼吸性BE和PaCO2的变化单纯？复合？结果：单纯：呼吸性酸中毒复合：呼酸失代偿伴代偿性代碱31应用分析2•PH=7.31•PaCO2=30mmHg•BE=-10mmol/l分析：PH酸血症PH倾向代谢性BE和PaCO2的变化单纯？复合？结果：单纯：代谢性酸中毒复合：代酸失代偿伴代偿性呼碱32应用分析3•PH=7.40•PaCO2=51mmHg•BE=+6.2mmol/l分析：PHPH倾向BE和PaCO2的变化复合？结果：复合型酸碱平衡代偿33应用分析4•PH=7.22•PaCO2=54mmHg•BE=-5mmol/l分析：PH酸血症PH倾向？BE和PaCO2的变化复合结果：代酸合并呼酸34应用分析5•PH=7.52•PaCO2=70mmHg•BE=30mmol/l分析：PH碱血症PH倾向代谢性BE和PaCO2的变化单纯？复合？结果：代碱失代偿合并呼酸35应用分析6•PH=7.34•PaCO2=90mmHg•BE=+20.1mmol/l分析：PH酸血症PH倾向呼吸性BE和PaCO2的变化复合结果：呼酸合并代碱失代偿36酸碱平衡判断的四步骤•据PH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素•据所判断的原发因素选用相关的代偿公式•据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡•高度怀疑三重酸碱失衡的，同时测定电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断三重失衡。37举例1例：PH=7.33，PaCO2=70mmHg，HCO3-=36mmol/l，Na140mmol/l,Cl-80mmol/l1)判断原发因素：PaCO2≥40mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸；HCO3-≥24mmol/l（36mmol/l）提示可能为代碱；据原发失衡的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定PH倾向，PH≤7.4（7.33偏酸）。故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。2）选用相关公式：呼酸时代偿后的HCO3-变化水平。•△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×（70-40）±5.58=4.92~16.08HCO3-=24+△HCO3-=28.92~40.083）结合电解质水平计算AG和校正HCO3-AG=Na+-（HCO3-+CL-）8~16mmol/l=140-116=24校正HCO3-=实测HCO3-+△AG=36+8=44mmol/l38血气分析的临床应用举例•患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭PH=7.31，PaCO2=27mmHg，HCO3-=13mmol/l，K5.2mmol/l，Cl106mmol/l，Bun11.2mmol/l，Cr202umol/l代酸39血气分析的临床应用举例•患者，男，21岁，食不洁食物后剧烈呕吐。•PH=7.5，PaCO2=50mmHg，HCO3-=38mmol/l，K2.9mmol/l，Cl90mmol/l。代碱40血气分析的临床应用举例•患者，男，65岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，五天前受凉，咳嗽，咳痰，闷气加重入院。•PH=7.28，PaCO2=80mmHg，HCO3-=37mmol/l。K4.3mmol/l，Cl90mmol/l。呼酸41血气分析的临床应