血气分析讲课

动脉血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值：95~100mmHg影响因素：年龄PaO2=100mmHg-1/3年龄吸入气氧分压（PIO2）肺泡通气量（VA）机体耗氧量（VO2）通气/血流比值（V/Q）膜弥散障碍右向左的分流心输出量降低临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。常用动脉血液气体分析指标及意义动脉血氧饱和度(SaO2):指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数。正常值:95%~98%氧合血红蛋白解离曲线(ODC):SaO2与PaO2的相关曲线。影响因素：PH,PaCO,体温,2,3-DPGP50:是血O2饱和度50%时的氧分压,代表Hb与O2亲和力的状况,与组织O2供直接有关。参考值：26.6mmHg常用动脉血液气体分析指标及意义PaO2/FiO2:动脉氧分压与吸入氧浓度比值,亦称为氧合指数或呼吸指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。正常值：400~500临床意义：低于300提示可能有急性肺损伤，小于200为ARDS的诊断指标之一。常用动脉血液气体分析指标及意义动脉血氧二氧化碳分压（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。正常值：35~45mmHg临床意义：判断呼吸衰竭的类型。判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。常用动脉血液气体分析指标及意义PH值；是指血液中氢离子浓度[H+]的负对数。正常值：7.35~7.45，平均7.40。对应[H+]为35~45mmol/L，均值40mmol/L临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。PH=PK+log[HCO3-/H2CO3]=6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)]或[H+]=24×PCO2/HCO3-常用动脉血液气体分析指标及意义从PH估计[H+]的方法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70实际[H+](nmol/L)1581261007963504032252008/1.25法×1.25·×0.8估计值1531229878635040322620常用动脉血液气体分析指标及意义碳酸氢盐（Bicarbonate），包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）。标准碳酸氢盐，是动脉血在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（HCO3-）的含量。实际碳酸氢盐，是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的（HCO3-）实际含量。正常值AB=SB，22~27mmol/L，平均24mmol/L临床意义：ABSB提示有呼吸性酸中毒，ABSB提示有呼吸性碱中毒。常用动脉血液气体分析指标及意义缓冲碱（Bufferbass，BB）：是血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和，包括HCO3-，血红蛋白，血浆蛋白和HPO4-。正常值45~55mmol/L，平均50mmol/L。临床意义：降低提示代谢性酸中毒。常用动脉血液气体分析指标及意义碱剩余（BE）：是在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%条件下，血液标本滴定至PH7.40时所需酸或碱的量，反映缓冲碱的多少。正常值：+3~-3mmol/L。临床意义：+3mmol/L提示代碱，-3mmol/L提示代酸。常用动脉血液气体分析指标及意义AG值AG是血中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）浓度之差。即AG=Na-（Cl+HCO3-）。正常值：12±2mmol/L常用动脉血液气体分析指标及意义血气分析的临床应用1．判断机体是否缺氧及其程度。低氧血症的程度分级：PaO2＝102－0.33×年龄（岁）±10.0mmHg轻度80~60mmHg中度60~40mmHg重度40mmHg2.判断呼吸衰竭类型。I型呼衰：仅PaO260mmHgII型呼衰：PaO260mmHg同时伴有PaCO2≥50mmHg吸氧条件下判断呼吸衰竭：PaO2/FiO2300mmHg3.判断酸碱失衡。血气分析的临床应用•单纯性酸碱失调–代谢性酸中毒（代酸）–代谢性碱中毒（代碱）–急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）–急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型混合性酸碱失调1.呼吸—代谢紊乱•呼酸+代酸•呼酸+代碱•呼碱+代酸•呼碱+代碱酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型混合性酸碱失调2.混合性代谢紊乱•代酸+代碱•AG代酸+高Cl代酸•混合性AG代酸•混合性高Cl代酸酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型三重性酸碱紊乱•代酸+代碱+呼酸•代酸+代碱+呼碱酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因AG酸中毒：1.酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代（AG↑）如糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧等。酸2.药物性：如水杨酸过量、甲醇乙醇等。高CL性酸中毒：1.腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒（AG正常）2.药物性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸酐酶抑制剂、输生理盐水等酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因1.氯敏感代碱（尿CL＜10~15mmol/L）：呕代吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。碱2.氯不敏感代碱（尿CL＞10~15mmol/L）：皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症。3.其他：碱剂、甲状旁腺功能降低。酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼眠药、胸廓畸形、过度肥胖、酸呼吸机使用不当等。过度通气：如哮喘、肺纤维化、缺氧、呼左心衰早期、精神紧张、肝碱硬化、妊娠、呼吸机使用不当等。酸碱平衡失调酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。诊断步骤如下：1.同时测定血气和电解质。2.对血气结果进行核对，排除误差。3.根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。4.计算酸碱失衡的代偿预计值。酸碱平衡失调酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数:PH=PK+log[HCO3-/H2CO3]=6.1+酸碱平衡失调代谢因素呼吸因素HCO3-PCO2酸碱平衡失调的诊断步骤：1、首先根据PH值判断是酸血症还是碱血症2、判断原发酸碱失衡的类型：如为酸血症，原发失衡为酸中毒，若为碱血症，原发失衡为碱中毒3、判断原发失衡的原因为代谢性或是呼吸性4、判断是否存在代偿反应酸碱平衡失调酸碱平衡失调的诊断步骤：5、若为呼吸性，须鉴别是急性还是慢性6、PH值在正常范围，可以出现混合性酸碱平衡失调7、当诊断为代谢性酸中毒时，AG是否增宽酸碱平衡失调单纯性酸碱紊乱时代偿预计值原发紊乱原发变化代偿反应预计代偿公式代偿时间代酸HCO3-↓PaCO2↓△PaCO2=△HCO3-×（0.15±0.02）12~24h代碱HCO3-↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3-×（0.07±0.02）24~36h急呼酸PaCO2↑HCO3-↑△HCO3-=△PaCO2×（1.10±0.40）5~10min慢呼酸PaCO2↑HCO3-↑△HCO3-=△PaCO2×（2.60±0.20）72~96h急呼碱PaCO2↓HCO3-↓△HCO3-=△PaCO2×1.55~10min慢呼碱PaCO2↓HCO3-↓△HCO3-=△PaCO2×3.7572~96h酸碱平衡失调酸碱平衡失调原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式代偿时间代偿极限代谢性酸中毒HCO3-PaCO2PaCO2=1.5×HCO3-＋8±212-24h10mmHg代谢性碱中毒HCO3-PaCO2ΔPaCO2=0.9×ΔHCO3-±512-24h55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-急性：代偿引起HCO3-升高3-4mmol/L慢性：ΔHCO3-=0.35×ΔPaCO2±5.58数min3-5d30mmol/L45mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2HCO3-急性：ΔHCO3-=0.2×ΔPaCO2±2.5慢性:ΔHCO3-=0.49×ΔPaCO2±1.72数min3-5d18mmol/L15mmol/L酸碱平衡失调代偿粗略折算PCO2每偏离10mmHg约造成pH偏离0.1HCO3-每偏离5mEq/L约造成pH偏离0.1对照调整后pH与原酸碱紊乱原发方向，若反向，且差别0.15，则存在两种方向相反的代谢紊乱酸碱平衡失调呼吸性酸碱失衡急慢性的判断急性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.008(A)慢性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.003(B)*PH(正常)=7.4PaCO2A实测值，PaCO2B为正常值40mmHga.代入A式，实测PH与预计PH相等，为急性呼酸b.代入B式，实测PH与预计PH相等，为慢性呼酸c.分别代入A、B式，实测PH在A.B式预计值之间，则为急性向慢性转变。酸碱平衡失调三重酸碱失衡：1、根据PACO2判断，如正常，则不存在；2、计算呼吸性酸碱失衡3、计算AG，判断有无高AG代谢性酸中毒的存在4、是否同时存在代碱酸碱紊乱诊断举例举例pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg分析pH7.32＜7.40偏酸HCO3-15＜24mmol/L代酸PaCO230mmHg＜40mmHg可能为呼碱结论：代酸酸碱紊乱诊断举例举例pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg分析pH7.45＞7.40偏碱HCO3-32＞24mmol／L代碱PaCO248mmHg＞40mmHg可能为呼酸结论代碱酸碱紊乱诊断举例举例pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg分析pH7.35＜7.40偏酸HCO3-32＞24mmol/L可能代碱PaCO260mmHg＞40mmHg呼酸结论呼酸酸碱紊乱诊断举例举例pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg分析pH7.42＞7.40偏碱HCO3-19＜24mmol／L可能代酸PaCO229mmHg＜40mmHg可能为呼碱结论呼碱酸碱紊乱诊断举例举例pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg分析pH7.45＞7.40偏碱HCO3-32＞24mmol／L代碱PaCO248mmHg＞40mmHg可能为呼酸结论代碱酸碱紊乱诊断举例例．男性，65岁，COPD伴感染PHPaCO2HCO3-7.367.8（58）32分析：患者为COPD伴感染，临床上以慢性呼酸最常见。结合病人PH、PaCO2、HCO3-变化，PH↓和PaCO2↑一致，应诊断为慢性呼酸。是单纯性还是混合性，根据慢性呼酸公式：△HCO3-=△PaCO2×（2.60±0.20）△HCO3-=（7.8-5.3）×（2.8~2.4）=2.5×2.8~2.5×2.4=7~6mmol/L•预测HCO3-≌实际HCO3-诊断为单纯性慢性呼酸例．男性，23岁，外伤后失血性休克，无尿。PHPaCO2HCO3-AG7.196.1（46）1713分析：患者有休克、无尿，临床应考虑有代酸存在，结合病人PH↓与HCO3-↓一致，故可诊断为代酸。根据代酸公式：△PaCO2=△HCO3-×（0.15±0.02），病人PaCO2应在4.11~4.39Kpa，而实际PaCO2为6.1Kpa，说明还存在呼酸。酸碱紊乱诊断举例诊断为代酸合并呼酸例．男性，65岁，慢性肺源性心脏病合并肺部感染，经抗炎、利尿治疗后PHPaCO2HCO3-7.408.9（67）40诊断为慢性呼酸。根据慢性呼酸公式：△HCO3-=△PaCO2×（2.60±0.20）=（8.9-5.3）×（2.8~2.4）=10~8mmol/L预测HCO3-=32~34，而实际HCO3-为40酸碱紊乱诊断举例诊断为慢性呼酸合并代碱例．女性，60岁，COPD并肺心病，咳喘加重1个月PHPaCO2HCO3-AG7.38714220分析：患者PH↓、PaCO2↑结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：△HCO3-=△PaCO