慢性病高危人群发现与干预

中国疾病预防控制中心慢病中心高危人群发现与干预中国疾病预防控制中心慢病中心2020/7/72概要高危人群发现高危人群干预中国疾病预防控制中心慢病中心35岁首诊测血压（20分）*机关企事业单位职工体检（20分，附加40分）主动筛查高危人群（附加20分干预人群重点癌症早诊（附加20分）健康指标自助检测点（30分）高危人群发现70分，附加80分中国疾病预防控制中心慢病中心具体任务各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。中国疾病预防控制中心慢病中心考核指标（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。此项为核心指标10*。（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%。（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。（4）实施社区主动筛查高危人群。中国疾病预防控制中心慢病中心指标依据设置依据：开展高危人群的发现与干预是慢性病关口前移的重要内容，通过对高危人群的筛查发现与干预，降低个体慢性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。慢性病高危人群为具有以下特征之一者：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg；（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。中国疾病预防控制中心慢病中心高危个体发现：创造方便发现慢性病高危人群的条件和政策环境，宣传高危人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高危人群。健康指标自助检测点设置的目的是引导居民关注自己的体重、腰围、血压与血糖，及早发现慢性病高危人群与患者。中国疾病预防控制中心慢病中心指标计算公式（1）首诊测血压率=首诊测量血压人数/首诊总人数×100%。首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。中国疾病预防控制中心慢病中心（2）单位覆盖率=为职工提供体检的单位数/辖区内机关、企事业单位总数×100%。企业单位指大中型企业。注：企业以当地工商部门登记造册为准。（3）社区主动筛查覆盖率=开展主动筛查的社区数/辖区内社区总数×100%。注：社区指的是社区居委会或村委会。中国疾病预防控制中心慢病中心评分标准（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆盖率达到80%及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）。中国疾病预防控制中心慢病中心（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测服务得1分。（4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。中国疾病预防控制中心慢病中心考评方式（1）随机抽查综合性医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院各一家，分别查外科、妇产科、中医科、内科或全科诊室最近三个月的门诊日志，查35岁以上初诊患者，要求所有的初诊患者都测量血压并记录在门诊日志中，计算首诊测血压率。（2）提供辖区机关、企事业全部名单，并且提供为单位职工提供体检的机关与企事业单位的名单与佐证资料，要求附上开展职工体检的相关文件、职工体检结果的统计表册或支付凭证等相关的佐证材料，计算为职工提供体检的单位覆盖率。中国疾病预防控制中心慢病中心（3）根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资料如照片，随机抽查3个现场核实检测点的设立和检测器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、自动测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘，要求自助检测点必须是单独设置，现场有可以取阅的宣传资料。中国疾病预防控制中心慢病中心（4）社区主动筛查高危人群工作情况。社区是指居委会或村委会。要求档案资料中提供所有社区的名单，开展主动筛查高危人群的社区的名单，现场随机抽查基层医疗机构，查阅档案资料证实开展高危人群筛查的资料，所筛查发现的高危人群提供健康指导的记录，要求有高危人群健康档案与随访干预记录，随访干预要求每半年一次。中国疾病预防控制中心慢病中心开展高危人群生活方式干预工作。为慢性病高危人群建立健康档案。强化对慢性病高危人群标准的宣传。慢性病高危人群干预中国疾病预防控制中心慢病中心考核指标（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。（2）人群体重知晓率达到70%及以上。（3）人群腰围知晓率达到70%及以上。（4）人群血压知晓率达到70%及以上。（5）人群血糖知晓率达到30%及以上。中国疾病预防控制中心慢病中心指标设置依据加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。中国疾病预防控制中心慢病中心指标计算说明（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数×100%；注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。（2）体重知晓率=知晓自身体重的成人数/被调查人群总数×100%。（3）腰围知晓率=知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数×100%。（4）血压知晓率=知晓自身血压的成人数/被调查人群总数×100%。（5）血糖知晓率=知晓自身血糖的成人数/被调查人群总数×100%。注：体重、腰围、血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓。中国疾病预防控制中心慢病中心评分标准（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%及以上得20分。递增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。2011年度以基线调查（社区诊断、监测或专项调查数据）数据评分，高危人群标准知晓率为1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及以上得20分。中国疾病预防控制中心慢病中心（2）人群体重知晓率达到70%及以上得10分。体重知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（3）人群腰围知晓率达到70%及以上得10分。腰围知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（4）人群血压知晓率达到70%及以上得10分。血压知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。（5）人群血糖知晓率达到30%及以上得10分。血糖知晓率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。中国疾病预防控制中心慢病中心考评方式（1）、现场核查社区诊断报告中高危人群标准知晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率，要求至少提供2010年的基线数据，逐年递增的考核要求提供2010年后相关的监测结果进行比较。（2）、现场拦截10名社区居民，要求是入户或在居民社区中进行快速问卷评估，计算高危人群标准知晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率。中国疾病预防控制中心慢病中心（3）、高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五个特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。（高危人群标准的定义：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。）。人群体重、腰围、血压、血糖知晓率要求是回答知道，并且能够说出具体的值定义为知晓，否则定义为不知晓中国疾病预防控制中心慢病中心档案卷宗首页：指标定义、指标分值、计算公式（分子与分母）；档案目录；支持性材料中国疾病预防控制中心慢病中心