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1中医外科学－－肛门直肠疾病痔陕西中医学院附属医院河南中医学院第一临床医学院2020/7/72滑铁卢战役河南中医学院第一临床医学院2020/7/73目的与要求掌握各种痔的诊断要点掌握各种痔的手术治疗了解各种痔的病因病机4痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软的静脉团。注意与总论中痔的概念相区别。痔外痔内痔混合痔痔的概述5痔的概念痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团。6痔的流行病学“十男九痔、十女十痔”肛门直肠疾病的发病率为59.1%，痔占所有肛肠疾病发病率的87.25%英国痔患病率为13.3％美国痔发病率约为5%高发病率7现代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位，又称痔病。国外痔概念：痔不是病，是肛垫（analcushions）------是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，是正常的解剖结构。痔的概述8痔的分类根据部位不同分为三类：内痔外痔（结缔组织性、静脉曲张性、血栓性、炎性）混合痔91.定义：是指肛门齿线以上，直肠末端粘膜下的静脉丛扩大曲张所形成的柔软静脉团。一内痔103中医学又称为“里痔”。是肛肠疾病中最常见的疾病，本病好发于截石位的3、7、11点位，通常又称其为母痔区，发生于其它部位的则称为子痔。临床特点：便血、痔核脱出、肛门不适感。11711中医学认为本病的发生多与风、湿、瘀及气虚有关，加上脏腑本虚，风燥湿热下注，瘀阻魄门，瘀血浊气结滞不散，筋脉横解，导致脏腑功能失调而成痔。2、中医病因病机12①直立体位。②位于腹腔的最下部。③直肠上静脉无静脉瓣。④血管穿越肛周丰富的肌肉群。⑤大便时腹压增高。⑥直肠黏膜下层组织疏松，血管壁周围阻力小。3、病因病理⑴解剖因素13⑵大便异常，久泻久痢，长期便秘。3、病因病理⑶不良饮食习惯，过食肥甘厚味，辛辣刺激之品。⑷不良的排便习惯，蹲厕过频或时间过久。⑸不良体位，过度疲劳，久坐，负重，妊娠、久站，久行。14发病机理主要有以下几种学说：⑴静脉曲张学说⑵肛垫下移学说⑶血管增生学说⑷肛管狭窄学说3、病因病理15（1）内痔的临床表现便血：量多而无痛脱垂肛门不适齿线上黏膜半球状隆起充血4、内痔的诊断16（2）内痔分期Ⅰ期：便血、无痔核脱出。Ⅱ期：便血、便时痔核脱出，便后可自行回纳。Ⅲ期：偶有便血、痔核脱出，需用手还纳。Ⅳ期：痔核脱出，不能还纳。因充血、水肿和血栓形成，可致肿痛、糜烂、坏死而成为内痔嵌顿。4、内痔的诊断17（3）体征：局部视诊：除内痔嵌顿外一般无异常；指诊：早期因痔核柔软，所以一般不宜触及，如痔核反复脱出，其表面纤维化，可触及柔软的包块隆起，无触疼，指检时指套染血。肛门镜检查：早期可见局部粘膜鲜红、充血、糜烂，有时有出血点，痔核一般不相连，中后期痔核渐增大，临近的痔核可互相融合相连，表面发生纤维化则呈暗红色或深红色。4、内痔的诊断18常见并发症：（1）贫血：患者长时间、大量便血，可引起失血性贫血，出现头晕、乏力、面色苍白等症状，严重失血时血红蛋白可在50g/L。（2）嵌顿：若痔核脱出不能及时自行还纳或手法复位，导致脱出物肿胀，循环障碍，疼痛加剧，发生嵌顿；甚则血栓形成，水肿加重；如不注意休息，反复摩擦刺激，可引起肿物局部破损、糜烂、渗出、疼痛剧烈，大小便困难、发热等。4、内痔的诊断195、内痔的鉴别诊断⑴直肠脱垂脱出物是环状或螺旋状，色淡红，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。205、内痔的鉴别诊断⑵直肠息肉多见于儿童。位置较低的直肠息肉便后常脱出肛门外，一般单个有蒂，头圆，表面光滑，质较痔核硬，可活动，容易出血，但多无射血现象。215、内痔的鉴别诊断⑶肛乳头肥大过度肥大者，可脱出肛外，呈鼓锤状，灰白色，表面为上皮，质地较硬，无便血，常肛门坠胀，一般无疼痛。225、内痔的鉴别诊断⑷直肠癌粪便中混有脓血、黏液或腐臭的分泌物，大便变细，便次增多，里急后重，可触及菜花状块物，或凹凸不平，溃疡，质地坚硬，推之不移。23（5）肛裂：虽有便血色鲜红，量少，但以周期性疼痛为主，局部检查可见肛管6或12点位有梭形裂口，病程长者局部哨兵痔等病理性改变。（6）下消化道出血：克罗恩病，直肠血管瘤，憩室病，家族性息肉病等，都有不同程度的出血，结肠镜，或X钡灌肠鉴别。5、内痔的鉴别诊断24治疗原则：无症状的痔无需治疗，不能见痔就治有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状以保守治疗为主，保守失败才考虑手术根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法严格掌握手术适应症6、内痔的治疗25①风伤肠络：症状：大便带血，滴血或喷射状出血，而色鲜红，或有肛门瘙痒。舌脉：舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治则：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤加减。槐花散加减。⑴内治法：适用于一，二期内痔，年老体弱或有慢性疾病不能手术者。6、内痔的治疗26②湿热下注：症状：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌脉：舌红，苔薄黄腻，脉弦数。治则：清热利湿止血。方药：脏连丸。6、内痔的治疗27③气滞血瘀：症状：肿物脱出，或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则有血栓形成，触痛明显。舌脉：舌黯红，苔白或黄，脉弦细。治则：清热利湿，祛风活血。方药：止通如神汤加减。活血散瘀汤加减。6、内痔的治疗28④脾虚气陷：症状：肛门下坠，痔核脱出，需手回纳，便血色鲜或淡，面白无华，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏。舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治则：补中益气。方药：补中益气汤加减。6、内痔的治疗29中成药治疗：槐角丸、痔宁片、化痔丸、补中益气丸、龙血竭片、迈之灵等。西药治疗：以便血为主要症状者可用爱脉朗、消脱止、止血敏等；肿胀疼痛剧烈者，可用消炎止痛的药物如消炎痛栓等。6、内痔的治疗30①熏洗法：适应症：各期内痔及内痔嵌顿肿痛者。方法：加水煮沸，先熏后洗或热敷。功用：活血止痛，收敛消肿。方药：五倍子汤，苦参汤。⑵外治法6、内痔的治疗31②外敷法：适应症：各期内痔及术后换药。方法：敷患处。功用：消肿止痛，收敛止血，祛腐生肌。方药：五倍子散。消痔膏、金黄膏、生肌玉红膏。6、内痔的治疗32③塞药法：用于各期内痔。栓剂：栓剂。方法：塞入肛内。功用：消肿止痛止血。药物：痔疮栓、九华栓、太宁栓等。④枯痔法：有消痔枯脱的作用，腐蚀性较强。⑤挑治法：疏通经络，调理气血；适于内痔出血。穴位有大肠俞、长强等。6、内痔的治疗33（3）手术治疗：①注射疗法：据其药理作用的不同，可分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。因坏死枯脱法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故临床上常用内痔硬化剂注射法。6、内痔的治疗34②结扎疗法：其机理主要是阻断痔核的气血，使痔核坏死脱落，遗留创面修复自愈。单纯结扎法：适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔贯穿结扎法：适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔，对纤维型内痔更为适宜。胶圈套扎法：适用于Ⅱ-Ⅳ期内痔及混合痔的内痔部分。③枯痔钉疗法（插药疗法）：④PPH术（吻合器痔上粘膜环切钉合术）：又称吻合器痔固定术。适用于环形脱出的Ⅲ-Ⅳ期内痔。⑤TST术：6、内痔的治疗35肛管扩张器（CAD33）导入肛管通过CAD33导入肛镜缝扎器（PAS33）导入痔吻合器（HCS33）将脱垂的粘膜层置入HCS33头部的空腔中，击发并发切除PPH技术36PPH技术手术前手术后37手术后的常见反应及处理方法疼痛小便困难（尿潴留）出血：原发性出血和继发性出血发热水肿381、定义：发生于齿线之下，由肛缘皮肤感染或痔外静脉丛扩大曲张，或痔外静脉丛破裂或反复炎症纤维增生而致的疾病。2、特点：肛门坠胀，疼痛，有异物感。二外痔39根据临床症状，病理特点和过程不同分为：结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。3、分类：40结缔组织外痔结缔组织性外痔急慢性炎症反复刺激，肛缘皮肤增生。结缔组织性外痔柔软无痛，可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起。41静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔一般不痛静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块。静脉曲张性外痔局部隆突，刺激肛周,导致肛门部不适。42血栓性外痔好发于3、9点。血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重血栓性外痔可见肛缘限局性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露。血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显。43炎性外痔由于肛缘皮肤破损或感染，出现局部红肿、热痛的外痔。肛缘皮肤突然肿胀疼痛，伴肛门异物感。检查见肛缘皮肤肿胀、光亮，色淡红或淡白，触痛明显，内无硬结。444.中医病因病机：认为本病多与湿、热、瘀有关，使局部气血运行不畅，筋脉阻滞，日久瘀结不散所致。西医病因：认为外痔多是由于局部感染、损伤等因素导致直肠下静脉属支在齿线下方静脉丛病理性扩张和血栓形成所致。45原则：对于无症状的外痔，一般无需特别治疗。如反复发作，影响正常的学习、生活和工作时，可采用手术治疗。5、治疗46⑴血栓性外痔：①内治：血热瘀阻：肛缘肿物突起，疼痛剧烈难忍，肛门坠痛，局部可触及硬结节，色紫暗，伴便秘，口渴，烦热，舌紫，苔淡黄，脉弦涩。治则：清热凉血，消肿止痛。方药：凉血地黄汤合活血散瘀汤加减。②外治：苦参汤熏洗，外敷消痔膏、金黄膏。③其它疗法：血栓剥离术。47⑵静脉曲张性外痔：①内治：湿热下注：便后肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚则灼热疼痛或有滋水，便干或溏，舌红，苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿，活血散瘀。方药：萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。②外治：肿胀明显时，可熏洗，热敷。③其它疗法：剥离切除术。48（3）结缔组织性外痔：①一般无需治疗。②当有炎症疼痛时，可以苦参汤熏洗，或外敷消痔膏，黄连膏。③当赘皮增大，影响肛门清洁时，可考虑手术切除。49⑷炎性外痔：①内治：湿热蕴结：肛缘肿物肿胀、疼痛，走路或坐位时痛甚，便干溲赤，舌红，苔黄腻或薄黄，脉滑数或浮数。治则：清热祛风利湿。方药：止痛如神汤加减。②外治：肿胀明显时，可熏洗，热敷。③其它疗法：外痔切除术。501、定义：是指内、外痔静脉丛扩大曲张、相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。具有内痔、外痔的双重症状。多发生于截石位的3、7、11点。三混合痔51齿线52532、诊断与治疗：可参照内痔外痔的诊断与治疗，不再赘述。手术应行内扎外剥术，手术中手术切口间保留正常的皮肤和粘膜组织，避免术后肛门狭窄等。54内痔的好发部位?内痔是如何分期的?湿热下注型的临床辨证及理法方药?外痔分几型,血栓性外痔的临床表现?思考题