4 中国高血压防治指南-新

中国高血压防治新指南中国高血压患病率《高血压杂志》1995年,第3卷增刊年期1958-19591979-19801990-1991高血压患病率5.11%7.73%11.19%高血压病人数目30,000,00050,000,00090,000,000*二十世纪末,中国将有超过一亿的高血压患者高血压治疗指南的制定JNCWHO/ISHESH/ESC中国I.1976年1978年2003年1959年(会议)II.1980年1989年1964年(会议)III.1984年1993年1974年(会议)IV.1988年1999年1979年(会议）V.1993年1999年(高血压联盟)VI.1997年2004年(高血压联盟)VII.2003年新指南血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类旧指南血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090亚组：临界高血压140-14990注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类高血压患者的临床评价确定血压值及其他心血管危险因素高血压病因（明确有无继发性病因）评价靶器官损害及其相关临床情况家族史和临床病史高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常及心力衰竭的病史可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗体格检查双上肢血压(必要时测下肢血压)体重指数(BMI)、腰围(WC)眼底柯兴(Cushing)面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉血管性杂音甲状腺触诊全面的心肺检查腹部有无肾脏扩大、肿块四肢动脉搏动神经系统检查实验室检查指标常规：血液生化（血糖、TC、TG、HDL、LDL、血钾、尿酸、肌酐），Hb、RBC压积，尿常规，ECG选择：动态ECG，Echo,颈动脉和股动脉超声，餐后血糖火糖耐量试验，hs-CRP,微量蛋白尿，尿蛋白定量，胸片继发高血压：血浆肾素活性，血、尿醛固酮，血、尿儿茶酚胺，大动脉造影，肾脏和肾上腺超声，CT或MRI动态血压监测的应用高血压诊断标准：24小时平均血压130/80mmHg，清醒平均血压135/85mmHg,睡眠平均血压120/75mmHg杓型高血压：睡眠平均血压下降10-20%，非杓型高血压CVD事件升高心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁,女性65岁吸烟血脂异常:TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖或肥胖（WC男性≥85cm,女性≥80cm,BMI≥28kg/m²)C反应蛋白≥1mg/dl旧指南用于分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁，女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史（发病年龄男55岁，女65岁）ESH/ESC指南-心血管病危险因素收缩压/舒张压男性＞55岁,女性＞65岁吸烟脂质异常-TC＞250mg/dl-LDL-C＞155mg/dl-HDL-C＜40（男性）或48（女性）mg/dl早发心血管病家族史（男性＜55岁；女性＜65岁）腹部肥胖（男性腰围≥102cm，女性腰围≥88cm）CRP≥1mg/dlMarkersofInflammationandCardio-vascularDisease—AHAStatementRelativeRiskCategoryandAveragehs-CRPLevelLow：1mg/LAverage：1.0to3.0mg/LHigh：3.0mg/L(ClassIIa,LevelofEvidenceB)hs-CRPresultsshouldbeexpressedasmg/Lonly(ClassI,LevelofEvidenceC)Circulation.2003;107:499-511靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图LVMI或X线）动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm或AS斑块的超声表现）血清肌酐轻度升高（男性115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl女性107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿（尿蛋白30-300mg/24h白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g或2.5mg/mmol女性≥31mg/g或3.5mg/mmol）糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血清肌酐男性133umol/L或1.5mg/dl女性124umol/L或1.4mg/dl）蛋白尿300mg/24h肾功能衰竭（血清肌酐177mmol/L或2.0mg/dL）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿心血管危险水平分层血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危血压控制目标值高血压患者：140/90mmHg老年患者：SBP150mmHg糖尿病或肾病患者：130/80mmHg旧指南血压控制目标值高血压患者：140/90mmHg糖尿病患者：130/85mmHg高血压治疗策略很高危与高危患者:无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危患者:如果患者病情允许,先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解病情,然后决定是否开始药物治疗,或由临床医师决定何时开始药物治疗低危患者:观察患者数月,然后决定是否开始药物治疗非药物治疗(改变生活方式)戒烟,坚持适量体力活动,膳食适当限制钠、脂肪摄量,增加蔬菜、水果,节制饮酒,保持正常体重,超重或肥胖者减轻体重,讲究心理卫生,这不仅是高血压治疗的重要手段,也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础无论是正常高值还是高血压患者,无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压,均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈,并持之以恒降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗2级以上高血压常需联合治疗高血压药物治疗的选择药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滞，哮喘周围血管病，糖耐量减低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者妊娠钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊快速性心律失常，娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，充血性心力衰竭颈动脉粥样硬化钙拮抗剂(维拉帕米，地心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上II-III度房室阻滞，充血尔硫卓）心动过速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血钾，双侧肾动左室功能不全，非糖尿病肾病，脉狭窄1型糖尿病肾病，蛋白尿ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血钾，双侧肾动微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脉狭窄•所致咳嗽α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭推荐的降压联合治疗方案利尿剂+β阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂或ARB二氢吡啶类钙拮抗剂+β阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂或ARB钙拮抗剂+利尿剂α阻滞剂+β阻滞剂ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合特殊人群的降压治疗老年人欧美国家以≥65岁为老年的界限，中华医学会老年医学学会提出的老年界限为≥60岁老人降压治疗同样受益,应逐步降压,尤其体质较弱者。注意体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害、心血管病,常需多药合用各年龄段(80岁)高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否得益有待研究特殊人群的降压治疗冠心病稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征时选用β体阻滞剂和ACEI心肌梗死后患者用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭症状少者用ACEI和β阻滞剂症状多者可将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用特殊人群的降压治疗糖尿病血压降至130/80mmHg以下,常须联合用药噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展,重度患者须合用袢利尿剂特殊人群的降压治疗脑血管病有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者,不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发妊娠高血压治疗目的是减少母亲的危险,但必须选择对胎儿安全的有效药物,如甲基多巴,拉贝洛尔,钙拮抗剂及β阻滞剂难治性高血压应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压。应将病人转至高血压专科进行治疗治疗随访