搜索
主要内容压疮风险评估压疮概述压疮预防压疮护理评估工具前言•压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁患者生命健康，增加经济压力与医疗负担•随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事故增加，压疮发生率增加•研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使压疮发生率下降50%~60%•对各类人员的教育与培训尤为重要《指导意见》简介•集全国各地优秀的造口治疗师编写，同时邀请内外科医生，营养师指导•2012年编写完毕，2013年完成终审•2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年会上正式颁布•参阅了欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）和美国国家压疮专家咨询组（NPUAP）压疮指南•基于临床文献（188篇）检索及循证基础上进行撰写•主要针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写•指导意见-指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、是需要完善、提高、有持续改进的空间推荐意见等级描述A级•1a基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR）（具有同质性）•1b单个RCT研究•1c“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B级•2a基于队列研究的SR（具有同质性）•2b单个队列研究（包括低质量RCT研究：如80%随访）•3a基于病例对照研究的SR（具有同质性）•3b单个病例对照研究C级•4病例报道（低质量队列研究）D级•5没有分析评价的专家意见源自牛津证据医学中心制定的证据水平评价标准一、压疮概述•曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡•2007年美国国家压疮专家咨询组（NPUAP）将定义更新为：由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。很多相关因素与压疮发生发展有关，但其所起的作用有待进一步验证压疮定义一、压疮概述•2009年NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但其发生的重要性有待进一步研究压疮定义一、压疮概述•明确了主要原因，有助于护士采取预防措施•明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察•明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题•明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考虑压疮的风险因素更新定义的意义一、压疮概述•Grade1：皮肤完整但出现非苍白性发红区•Grade2：表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放/破溃的血清性水疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死压疮分期一、压疮概述•Grade3：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道Grade4:全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道压疮分期一、压疮概述压疮分期可疑深部组织损伤期由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况一、压疮概述压疮分期不可分期缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定二、压疮风险评估•主要原因：压力、剪切力或摩擦力的单独或联合作用。很多因素与压疮发生有关•明确压疮发生的危险因素并给予针对性管理，是有效预防和治疗压疮的前提压疮危险因素二、压疮风险评估•危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管疾病等（B级）压疮危险因素二、压疮风险评估•识别高危人群有助于医务人员提高对该类人群压疮预防与治疗的重视程度•压疮高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍患者（B级）压疮高危人群二、压疮风险评估•作用：帮助护士进行压疮风险判断•目的：正确发现有风险的患者→采取有效预防筛查出无风险患者，避免过度预防，节约资源•种类：常用的有Norton（英1962）、Waterlow（英1985）和Braden(Bergstrom美1987）3种量表风险评估表二、压疮风险评估•使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性（A级）•Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具（A级）•Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估（A级）风险评估表二、压疮风险评估•入院24h内应进行系统的全身皮肤评估（B级）•评估频率应根据首次评估结果及患者的病情而定，1次/48h～1次/周（C级）•应注意压疮的好发部位，同时注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位（C级）•评估时应注意的问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等（D级）皮肤评估二、压疮风险评估•用NRS2002营养风险筛查方法进行营养评估，适用于老年压疮高危患者（D级）•住院期间对压疮高危患者进行营养评估，包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估（D级）•在每个卫生保健机构中，营养筛查和营养评估可以发现压疮风险（C级）营养评估二、压疮风险评估•评估内容：皮肤弹性、颜色、温度、水份、感觉等（D级）•营养筛查和评估是一个动态的过程，建议1次/3d，直至无风险，此后1次/周（D级）营养评估二、压疮风险评估•评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相关的影响因素（C级）心理社会评估三、压疮的预防体位安置与变换•侧卧时尽量选择30°侧卧位（C级）可使用30°体位垫或枕头支撑•充分抬高足跟（A级）可在小腿下垫一个软枕三、压疮的预防体位安置与变换•除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位（C级）①因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力②没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕③如果病情允许，尽量选择30°侧卧位代替90°侧卧位三、压疮的预防体位安置与变换•所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度（A级）•变换频率应根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力和所用支撑面材料而定（A级）•协助体位变换和移动患者时避免拖、拉、拽（D级）•使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能维持患者适宜的活动程度（A级）三、压疮的预防体位安置与变换•限制患者在没有支撑面椅子上的时间（B级）•指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s（C级）•脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿（C级）•危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情（D级）•应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注（D级）三、压疮的预防支撑面•应用支撑面可以有效降低压疮发生率（A级）•使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估（D级）•在椅子或轮椅上使用减压坐垫（A级）•医用羊皮垫能有效降低压疮发生率（A级）•避免使用环状或圈型装置、充气手套和非医用的合成羊皮垫（D级）三、压疮的预防支撑面•局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于床架上（D级）•对压疮高危人群，使用高级别的泡沫床垫比普通泡沫床垫更好（A级）•目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好（A级）•目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好（A级）•使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生（C级）三、压疮的预防皮肤护理•皮肤保护可以降低压疮的发生率（B级）•对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶泡沫敷料，以强化对压疮的预防（A级）•关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分（B级）•应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小（B级）三、压疮的预防皮肤护理•保持皮肤适度湿润可保护皮肤，有利于预防压疮（A级）•保持皮肤清洁有利于预防压疮（D级）•对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防皮肤浸渍，可减少潮湿感、发红，可预防压疮发生（B级）三、压疮的预防皮肤护理•除骨隆突处外，还应关注以下部位的皮肤：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、血氧饱和度、无创面罩、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位（C级）•禁止对受压部位用力按摩（C级）三、压疮的预防营养支持•对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养（A级）•患者可能在疾病不同阶段需要不同的营养管理方式（B级）三、压疮的预防营养支持•当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化营养方案，并监测和评价营养支持效果（D级）•补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合（B级）四、压疮护理•使用有效的压疮愈合评估工具评估和监测压疮伤口的愈合情况（C级）•使用NPUAP推荐的PUSH压疮愈合测评工具对压疮伤口进行持续动态评估，具有良好的信效度和内部一致性（B级）压疮评估四、压疮护理•压疮伤口局部评估：部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适（A级）•全身评估：有无现存或潜在慢性疾病，营养状况，用药状况，是否放化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等（D级）压疮评估四、压疮护理压疮评估四、压疮护理•压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注（B级）•压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳（A级）•伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受（B级）疼痛管理四、压疮护理•更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛和/或引起疼痛相对较小的敷料（B级）•遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表，规律使用止痛药物，在合适的用量范围内有效控制慢性疼痛（D级）•鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停（D级）疼痛管理四、压疮护理•每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤（C级）•可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口（A级）伤口清洗四、压疮护理•可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮创面（B级）•可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮。清洗时应提供适当的压力以去除异物和组织碎片，且避免损伤伤口床（B级）伤口清洗四、压疮护理•使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳（A级）•酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果（A级）•无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗（A级）•考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的（A级）伤口清创四、压疮护理•当创面需要清创时，清创方式应取决于：患者状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿（D级）•清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施（D级）伤口清创四、压疮护理•识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等（D级）•当伤口出现明显外科感染征象及全身感染症状，或骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏实验（C级）感染伤口的处理四、压疮护理•取活性伤口组织定量培养是测定微生物负荷的金标准。而伤口刮片培养只能显示表层定植的微生物，不能反映深部组织的感染情况（D级）•伤口组织培养结果显示细菌微生物负荷≥105CFU/g和/或存在溶血性链球菌时，考虑诊断为伤口感染（D级）•可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应（C级）感染伤口的处理四、压疮