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1儿科合理用药广东医学院附院儿童医学中心我院儿科用药存在的问题我院为综合医院，目前有各外科、传染科、皮肤科、某些内科如肾病、血液、内分泌等均收治儿童病人。存在用药问题：用药种类、剂量、用药速度等问题。曾经发生大的问题。所以，根据我院实际情况，加强培训刻不容缓。根本上解决问题：加强专科建设，建立儿童专科医院。3内容概述儿童生理特点与药物代谢关系儿科合理用药原则儿科用药现状4内容概述儿童生理特点与药物代谢关系儿科合理用药原则儿科用药现状5儿童处于不断生长和发育过程中生长：机体和器官的增大发育：功能的完善1.新生儿期：出生至生后28天2.婴儿期：1岁3.幼儿期：1-3岁4.学龄前期：3-7岁5.学龄期6.青春期按解剖生理特点分期儿童非成人缩小版胃部吸收胃肠蠕动在新生儿及幼儿较慢增加部分药品吸收。肝脏代谢新生儿肝脏功能只有大人的20~40%。儿童非成人缩小版肾脏新生儿的肾功能约只有大人的30%,1岁左右才达到成年人水平。皮肤吸收婴幼儿皮肤通透性高，对于外用药品的吸收较好。8途径吸收特点对药物的影响po1、胃酸低，10天无酸2、肠蠕动快、胃排空时间长1、对酸不稳定、弱碱性药物吸收↑，如“氨苄青霉素”2、药物吸收不规则，个体差异大im肌肉少、循环差，肌注吸收不规则循环差，药物吸收延迟；循环量骤增，可导致吸收过速而中毒iv.gtt莫非氏滴管5～10%GS作输液载体,忌快、忌持续！药物吸收稳定，是最常使用的给药方式。但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症：颅内出血、高血糖、坏死性肠炎TDS粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，吸收较迅速而充分，局部有炎症或破损时应小心。药物吸收给药途径对儿童药物吸收影响很大9药物分布影响因素药物分布特点1、体液成分及体脂：体液量大(80%)，细胞外液占45%，脂肪含量低水溶性药物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑脂溶性药物：游离↑，脑部↑2、血浆蛋白结合率：蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合游离药物↑药物敏感性↑易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定→置换胆红素→核黄疸3、血脑屏障：功能不完善，通透性高药物容易进入中枢：1、有助于细菌性脑膜炎的治疗；2、全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害101.年龄越小肝药酶越不成熟经肝代谢的药物t1/2↑↑2.葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸结合力差灰婴综合症3.胆汁不易排出经胆汁排泄的药物易蓄积氯霉素胆汁淤积综合征茶碱、地西泮、苯巴比妥112.肾有效血流量仅为成人20%-40%肾脏清除率低下经肾排泄的原型药物清除减慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等1.新生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%3.肾小管排泄能力仅为成人20%-30%12母乳哺养时用药容易进入乳汁的药物1.脂溶性高2.蛋白结合率低3.有机碱性药物应禁用药物激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐亭、麦角碱等宜慎用药物镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药暂停授乳药物喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等13内容概述儿童生理特点与药物代谢关系儿科合理用药原则儿科用药现状14儿科合理用药原则选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测儿童输液问题15选择合适的药物1.根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限。2.避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用3.慎用或禁用有明显毒性的药物（氯霉素、大环脂类、克林霉素、氨基糖甙类)16确定剂量1.按年龄折算2.按体重计算3.按体表面积计算——最为科学体重计算方法：≤1岁：6m体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.77-12m体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.251岁：体重(kg)=实足年龄×2＋7（或8）17按体重计算用药剂量：儿童剂量=成人体重(50kg)成人剂量×儿童体重按年龄计算用药剂量：[0.01×(14＋月龄)]×成人剂量(≤1岁)[0.04×(5.5＋年龄)]×成人剂量(1-14岁)18按体表面积计算用药剂量：体表面积(m2)=体重(kg)×0.035＋0.1(≤30kg)体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2体表面积(m2)=0.0128×体重(kg)＋0.0061×身高(cm)儿童用药量=儿童体表面积×儿童剂量/m2临床实际计算方法：儿童用药量=儿童体重(kg)×给定儿童剂量mg/(kg·d)注：给定儿童剂量由药品说明书提供19三种剂量计算方法的比较患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8℃入院，既往有高热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿童剂量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人剂量为100-200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。1.按年龄计算：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg2.按体重计算：100(200)*12/50=24(48)mg3.按体表面积计算：(12*0.035+0.1)*125=65mg4.按说明书给定儿童剂量计算：12*3(5)=36(60)mg注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能超过成人使用剂量20选择给药途径婴幼儿常用给药途径口服给药注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等吸入或雾化治疗途径选择的依据根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药；根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲；根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗；根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。21选择药物剂型婴幼儿常用药物剂型口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等注射剂型：与成人相同皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等剂型选择的依据尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难；对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应；对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，避免药物浪费，加重患者经济负担。22个体化给药及监测药物监测意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒；婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异；即使同年龄患儿，用药个体差异也很大；药品名称日剂量血药浓度用药选择地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心动过速苯巴比妥15～20mg/kg负荷量3mg/kg维持量15～40ng/ml防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥氨茶碱5mg/kg负荷量2～3mg/kg维持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停23儿童用药病例患儿，女性，1岁，体重10kg，因发热、哭吵、轻咳伴流涕入院。查体：体温39.2℃（肛表），两肺呼吸音粗，闻及湿啰音，拟肺炎收入院。入院后给予抗感染、退热等治疗。问：如何选择治疗药物，并确定治疗方案？1.退热药物选择2.抗感染药物选择3.是否需要使用止咳化痰药物？24退热药物选择•对乙酰氨基酚：3岁以下幼儿因肝肾功能发育不完善，应避免使用。但FDA推荐为婴幼儿退热用药；•布洛芬：6m以下小儿慎用；•吲哚美辛：在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达18-28h，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性小肠结肠炎等，因此14岁以下儿童禁用。——同时可以辅以擦浴、冰枕等物理降温方法25退热药物剂型选择1.对乙酰氨基酚：泰诺林（上海强生）混悬滴剂：100mg/ml,15ml/瓶混悬液：32mg/ml,100ml/瓶片剂：650mg/片，6片/盒2.布洛芬：美林（上海强生）混悬滴剂：40mg/ml,15ml/瓶混悬液：20mg/ml,100ml/瓶片剂：300mg/片，20片/盒√√√√26退热药物剂量确定•对乙酰氨基酚：说明书上无2岁以下幼儿用量。参照国外文献用量每次10-15mg/kg，该患儿应使用剂量为100-150mg/次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。滴剂：1-1.5ml/次混悬液：3-5ml/次2.布洛芬：每次5-10mg/kg，该患儿应使用剂量为50-100mg/次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。滴剂：1-1.5ml/次混悬液：3-5ml/次儿童输液问题输液速度：一般情况下，6~8滴/分钟，快速补液一定在专科医师指导下进行。液体张力问题：生理需要量补充用1/3~1/4张，不能用生理盐水，或糖盐水液体量的问题：根据病情和年龄有很大差别，能自行进食的情况下，宜少补。常见的问题是补多、补快！28内容概述儿童生理特点与药物代谢关系儿科合理用药原则儿科用药现状国内外儿童用药现状2000年资料显示：儿童用药品种少、缺乏充足数据。尽管许多药已广泛用于儿童和成年人，但是在美国，大多数处方药在儿童用药方面没有充分的资料，在欧洲、澳大利亚和世界许多地区儿童用药没有提供所需资料。我国儿童保健事业虽然得到了很大发展，但同世界其他国家一样，儿科用药满足不了临床需要。许多药物在成人广泛使用，但无儿童尤其婴幼儿的临床应用资料，而简单在说明书中限制使用。根据药理作用，在无儿童临床资料的情况下，套用成人药。无儿童剂型，不方便儿童的应用，如大剂量的抗生素。儿童临床研究实施困难，投入多，产出少。儿童用药存在问题忽视药物对儿童脏器功能的远期影响。国内药物说明书关于儿童剂量使用问题，一般均参照国外，无国内自己的儿童临床资料，甚至随意扩大说明书使用范围。如尼美舒利。儿童用药存在问题国外在儿童用药方面的政策为了使儿童用药得到保障．美国FDA采取一系列倾斜政策。1998年美国FDA发布了最新儿童用药法规，要求研究药物用于儿童人群。由于儿童用药市场相对较小、研究费用高。FDA1997年规定，如果制药企业研究儿童用药人群，可获得6个月的市场保护，这6个月保护期陈适用于儿科药和儿科制剂外，同时适用于所有规格和用途的药品。制药企业极其重视这次机会。1994年，FDA对药品使用说明作出规定：包括镇痛药、麻醉药、抗过敏药、抗高血压药和其它药在内，需要将儿童剂量数据补充进去，数据可来源于儿童药代试验或其他相关资料。当美国在加强儿科用药研究时，其他国家也很重视儿童用药研究。儿童器官系统发育不成熟，儿童具有特殊的药代动力学。不是所有药物都能用于儿童。重视儿童用药剂量、用药途径及速度等问题。总结