13工务事故案例分析违章指挥

1/12铁道大学交通学院工务事故工务事故案例分析——违章指挥黄守刚2/12铁道大学交通学院工务事故安全规定3/12铁道大学交通学院工务事故违章指挥原铁道部《铁路营业线施工安全管理补充办法》第二十一条现场作业职工和带班人员上道作业前，须向施工负责人确施工计划、调度命令和防护设置情况，在无计划、未下令或防护未到位情况下，有权拒绝施工负责人开始上道作业的指令，并应向上级领导反映。4/12铁道大学交通学院工务事故违章指挥《安规》第2.1.9条施工负责人必须严格遵守下列规定：1.开工前，应有针对性的对全体施工人员（含劳务工）进行安全教育和技术交底。2.指派的防护员必须由经过培训考试合格的员工持证上岗。3.施工前，应按审定的方案做好各项准备工作，确认信号备品、机具、材料齐全完好，安全关键岗位和配合人员已就位，封锁或慢行命令无差错，防护已设好，各项安全措施已落实，方可发布施工命令。4.施工中，应严格按审定的方案作业，随时掌握进度与质量，监督施工人员执行各项安全规定，消除不安全因素，并保持与防护员之间的联系。5.线路开通前，应认真进行质量检查，确认线路设备状态达到放行列车条件、材料机具不侵入限界，并做好记录。6.列车通过后，应组织复查整修，确认线路、桥隧等设备质量达到规定要求并做好记录后，方准收工。5/12铁道大学交通学院工务事故工务事故案例分析6/12铁道大学交通学院工务事故【案例一】2006年7月27日——点外作业，列车脱轨事故概况：2006年7月27日11时43分，11007次货物列车运行至青藏线刚察至鸟岛间K199+580处，由于西宁工务段刚察养路工区工长带领3名职工、13名民工在未申请“天窗”点的情况下，利用列车间隔成段撤除线路左股13根枕木垫板后，没有来得及捣固，也未采取紧急防护措施，导致列车通过时，机后第16位空罐车前台车脱轨。事故主要原因：一是没有将撤除线路枕木垫板作业纳入“天窗”作业计划，违反规定利用列车间隔擅自作业；二是对放行列车条件把关不严。7/12铁道大学交通学院工务事故【案例二】2006年7月28日——点外作业，轨道车脱轨事故概况：2006年7月28日9时42分，56002次贵阳供电段轨道车运行至贵昆线新平坝至平坝间上行线K56+010处，由于贵阳工务段新平坝养路工区工长带领7人进行抽取超厚竹垫板作业后，没有进行捣固，造成线路高低达15mm，超过《铁路线路维修规则》（2001）临时补修标准5mm，导致轨道车通过时前台车脱轨。事故主要原因：一是没有将抽取线路垫板作业纳入“天窗”作业计划，违反规定利用列车间隔擅自作业。二是对放行列车条件把关不严。新平坝养路工区工长接到驻站防护员的来车通知后，主观臆测抽取垫板后对线路安全影响不大，在不检查线路，不安排进行捣固，线路质量严重超限的情况下，盲目放行了23026次货物列车和续行的56002次轨道车。提问：为何23026次货物列车未脱轨，但是续行的56002次轨道车却脱轨了？8/12铁道大学交通学院工务事故【案例三】2007年9月28日——违章指挥、超范围作业事故概况：2007年9月28日，武威工务段古浪线路车间古浪机械化作业工区在兰新线下行K201+100〜K201+150利用列车间隔进行线路病害整治时，擅自动用起拨道机进行作业，违反《关于明确工务部门“天窗”点外项目的通知》，触碰工务“高压线”，定责武威工务段一般事故C24类。事故主要原因：车间干部违章指挥、职工蛮干，点外超范围作业。9/12铁道大学交通学院工务事故【案例四】2008年6月20日——点外超范围作业，列车脱轨事故概况：2008年6月20日16时28分，81606B次列车运行至陇海线天水一杨家河间上行K1403+846处，机后第15位冷藏车后台车脱线，脱线后运行K1403+349至K1403+497停车。于22时22分开通线路，中断行车5h54min，构成铁路交通一般事故A4.1类。事故主要原因：一是违反无缝线路作业轨温条件，未按要求测轨温，超轨温作业；二是违反《关于明确工务施工“天窗”外作业项目的通知》，点外超范围作业；三是放行条件把关不到位，盲目放行列车；四是应急处置不果断、不及时；五是未按规定设置防护。10/12铁道大学交通学院工务事故【案例五】盲目指挥民工上车顶，严重烧伤2005年10月21日15时00分，兰州大型养路机械段大机车间道岔维修队雇佣民工胡涛在本队职工于剑（线路工）的违章指派下，上餐车顶部关闭打开的天窗时遭电击（接触网电）烧伤，倒于车顶，立即采取措施于15时30分将伤者送往安远镇卫生所急救，并于18时40分转至武威市凉州区医院治疗，医院诊断为表皮烧伤，面积约为全身的60%，构成路用民工伤害事故。接触网触电（视频）原因分析（5点）：（1）违章指挥。《铁路工务安全规则》规定“在电气化区段，所有作业人员和工具与接触网必须保持2m及以上的距离”，职工于剑在尚未明确接触网断电的情况下，盲目指挥雇佣工去接触网禁区进行作业，安全意识淡薄，思想麻痹，有章不循，盲目乱干，是造成这次事故的直接原因。11/12铁道大学交通学院工务事故（2）民工岗前教育不到位。大机段对路用民工的岗前教育敷衍了事，造成“无知者无畏”，以致付出血的代价，换来惨痛的教训；在对待人身安全问题上存在“重职工、轻民工”的思想，未一视同仁，同等对待。（3）电气化转场教育不到位。大机段在从非电气化区段转到电气化区段作业前，从段领导、安全科及车间均未对职工和民工进行专题性的安全教育和培训，只注重抓现场安全，忽视了电气化区段作业特点、忽视了后勤生活安全。12/12铁道大学交通学院工务事故（4）安全卡控措施落实不力。虽然已将“电气化区段防止接触网电击烧伤”作为大机车间的安全关键点进行卡控，但却没有引起足够重视，各项规章制度、卡控措施形同虚设，一味强调现场施工关键，而忽视了其它安全关键点。（5）领导不重视。段领导对民工队伍的管理重视不够，日常检查只注重对职工的盯控，培训和管理，忽视了对民工的安全教育和检查，对大机车间安全管理上存在的严重问题未能及时发现和采取有效的措施予以制止。