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典型事故案例分析（之二）-1-违章动火作业概述：动火作业是企业安全生产作业中常见作业。作业中存在火灾和爆炸、触电、有毒气体和烟雾、紫外线和红外线辐射、中暑、机械伤害、坠落、噪音等主要危害，具有较大风险。实践中，往往因为对作业环境危害因素，尤其是对易燃易爆液体、气体储罐容器检测分析不到位，赶工期、抢进度而改变施工方案，及施工人员违规操作等原因引发安全事故。大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故就是典型的例子。随着公司新增、改、扩建项目增多，动火作业增加，安全风险加大，动火作业的安全管理须引起高度重视。一.事故概况二.原因分析三.事故性质四.经验教训五.法律法规参考典型事故案例分析（之二）-2-事故案例：大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故一．事故概况某年10月27日，大庆石化总厂工程公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐罐顶切割DN200排气管线作业中，引爆V402罐泄漏出的爆炸性混合气体，发生重大爆炸事故。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到，事故共造成7人死亡。二．原因分析（一）直接原因：V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在典型事故案例分析（之二）-3-V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。（二）间接原因：1.V403罐检修方案作业危害因素分析不到位。V403罐检修方案没有考虑到与之相连的V402酸性水罐的风险，没有制定针对性防控措施；施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有制定针对性管控措施。2.动火作业管理制度执行不严。作业人员在未对动火点进行气体采样分析、未对动火作业采取有效防护措施的情况下进行动火作业，违反作业程序。3.变更管理缺失。动火作业票动火地点是“V403平台”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，而现场施工组织人员为了减少工作量，临时将用火地点变更为V402罐顶。动火地点变更后，没有进行进行风险识别，没有进行检测分析，没有重新开具动火作业票，也没有施工作业方案，变更管理缺失。4.现场安全监管不严。针对动火作业现场的临时变更情况，在场的车间设备主任、监火员没有及时制止，导致事故发生。5.特种作业人员无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低，自我保护意识差。6.员工安全意识不强。事故发生时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工等7人站在容积为5000立方米、高18米、液位为77%并充满易燃、易爆气体的事故罐罐顶，说明员工安全意识不强，缺乏典型事故案例分析（之二）-4-自我保护意识。三．事故性质这是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章动火作业造成的重大安全生产责任事故。四．经验教训一是严格执行动火作业票证管理制度，按照分级管理的要求，落实动火审批程序，加强作业环境危害因素辨识、分析和评估，采取有效防范措施，确保作业风险可控。二是进一步明确动火作业中监火人员、施工人员职责，规范作业中临时变更管理，加强作业过程监管，强化程序化、标准化作业，杜绝违章操作、违规操作。三是加强施工作业电焊机、切割机、气瓶等机具设备的检查和管理，消除设备隐患。四是做好施工作业人员安全教育和资质审查，提高安全意识和技能，杜绝违章盲干。五是实行动火作业分区管理，划定固定动火区域和限制动火区域，减少在运行的装置区、罐区的动火作业，降低作业风险。五．法律法规参考1.化学品生产单位动火作业安全规范（AQ3022-2008）2.焊接与切割安全（GB9448-1999）典型事故案例分析（之二）-5-注释：动火作业：能直接或间接产生明火的工艺设置以外的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行可能产生火焰、火花和炽热表面的非常规作业。（引自《化学品生产单位动土作业安全规程》（AQ3022-2008））