颈、腰椎间盘突出症的诊断及鉴别诊断

颈、腰椎间盘突出症的诊断及鉴别诊断概述颈腰背痛不是一种独立的疾病，而是一组可以引起颈腰背部疼痛的脊柱、神经根和软组织疾患的总称。颈、腰椎间盘突出症是引起颈腰背痛最为常见的疾病之一颈腰背痛疾病常被误诊为颈、腰椎间盘突出症。颈椎间盘突出症的诊断流行病学资料多发年龄：40～50岁多发部位：C4/5，C5/6首发症状：颈、肩胛角内上区及上肢痛临床分型及表现目前尚未有标准的分类方法根据突出的部位：上位颈间盘突出和下位颈间盘突出，以C3/4为界根据突出的方向：前突出、后突出、椎体内突出、侧突出根据突出节段多寡：单节段突出和多节段突出突出的位置：侧方突出、极外侧突出、中央型突出根据临床表现分型：易于掌握和指导临床治疗神经根型：发病率约为椎间盘突出症的90%。早期症状，颈痛，急性斜颈，反复长时间“落枕”。常见的症状：上肢和手麻，颈部酸软无力胀痛。颈痛剧烈不敢转头，伴有肩胛区内上角针刺样、放电样、抽搐样疼痛，枕后，耳后疼痛。颈部侧曲过伸、咳嗽、打喷嚏，甚至大声说话时均能诱发颈肩臂的疼痛加剧。严重者手部肌肉萎缩，动作笨拙，精细动作困难。颈椎间盘突出症神经根型的症状和体征突出间隙受损神经根疼痛部位感觉异常肌力减退腱反射减弱C4/5C5颈肩胛内上缘肩部和上臂外侧上臂外侧三角肌肱三角肌和二头肌肱二头肌C5/6C6颈、肩、肩胛内缘，上臂外侧，前臂桡侧，偶前胸前臂桡侧拇指肱二头肌肱二头肌桡骨膜C6/7C7与上相似，前臂背侧前臂外侧中，示指肱三头肌桡侧伸腕肌肱二头肌桡骨膜C8~T1C8累及前臂尺侧小指及四指尺侧手内在肌及尺侧伸腕肌无常用检查臂丛神经牵拉试验（Eaton征）椎间孔加压试验（Sperling征）椎间孔分离试验脊髓型：四肢不全瘫，或下肢无力，发紧，行走困难。占颈椎间盘突出症的5%～9%。中年人多见。90%患者为隐匿缓慢发病，无颈痛史和颈部活动受限。先双脚麻木继之膝关节发软，无力，走路似“无根”，踏棉花感。一般麻木从腿开始逐渐发展到上肢，该型病人均表现为上运动神经元损害表现，颈性眩晕型：多节段间盘突出或外侧突出型患者常会出现眩晕，头痛，四肢无力，猝倒等一系列-基底动脉供血不全症状。过去多强调这种颈性眩晕系由钩突关节增生肥大直接压迫椎动脉所致。近年来研究结果表明间盘退变，颈椎失稳和间盘突出，激惹椎旁交感神经丛导致椎动脉痉挛是更常见。间歇性发作，牵引可缓解症状，临床表现也支持和符合颈椎间盘突出的流行病学特点。颈性眩晕症的临床表现：除眩晕外还合并耳鸣，耳聋，甚至失听，视物一过性障碍（复视，花眼，眼球震颤，视物模糊），心慌，心前区难受，偏头痛以及声音嘶哑，下颌酸胀等下颌抑制相或兴奋相临床表现。影像学检查X线检查：正侧，双斜位。发现异常改变部位和临床体征相符合者，加做CT和MRICT扫描：可显示间盘突出的类型，骨赘形成与否，是否合并后纵韧带骨化和黄韧带钙化或骨化，小关节突的增生肥大程度。使用软组织窗和骨窗成像来观察间盘和骨性结构的异常表现。矢状位和脊髓问题，椎动脉三维CT血管成像扩展了CT临床应用的价值。MRI检查：是一种无创性无反射性损伤的有诊断及鉴别意义的直观而清楚的一项检查。可从矢状位及轴位，三维立体的对间盘突出的节段，程度，形态及脊髓受压损害的病理改变进行影像学检测。磁共振血管成像(MRA)：是一种利用流体效应和相位效应两个基本成像原理的时间飞跃法和相对对比法进行颈部血管成像的一种磁共振新技术。同CT血管造影（CTA），数字减影血管造影（DSA）相比，MRA不须应用任何含碘造影剂，无放射性损害，无介入性损伤。椎间盘造影肌电图检查：鉴别运动神经元性疾病与脊髓性颈椎间盘突出症方面有一定的应用价值。诊断典型的颈椎间盘突出症的各型临床表现和颈椎影像学表现相符，诊断即可确立。鉴别诊断肩关节周围炎：约1/3神经根型颈椎间盘突出症患者，因肩关节失神经营养而合并肩关节周围炎。此种患者除肩关节周围炎表现外，尚有颈痛，上肢神经学检查有异常表现。胸廓出口综合征：多为前斜角肌肥大，纤维化或颈肋卡压臂丛神经和（或）锁骨下动脉所致，偶尔也可由第七颈椎横突过长引起。临床表现为尺神经和（或）正中神经支配区疼痛，麻木，无力，甚至出现肌肉萎缩，浅感觉异常，皮肤发凉苍白等。患肢血压降低，桡动脉搏动减弱，尤其令患者深吸气后屏气，头转向患侧，上肢高举时桡动脉搏动消失（Adson试验）。肺癌：肺尖部非典型肺癌可浸袭臂丛，出现肩部和上肢疼痛麻木，疼痛较剧烈。若胸片显示肺癌征象和出现Horner征，鉴别诊断并不困难，颈椎MRI可以区别两类疾病。椎管内肿瘤：早期可存在神经根刺激症状，后期出现因肿瘤体椎管内占位导致脊髓损害的临床表现。尽凭物理检查难以区分，颈椎MRI可资鉴别右侧椎间孔神经源性肿瘤后纵韧带骨化（OPLL）：神经根受累，脊髓受损表现同颈椎间盘突出症难以区别。颈椎CT具有诊断及鉴别诊断的价值。OPLL患者颈椎MRI常常显示多间盘退变或突出，但脊髓受压变形的前缘和突出退变间盘尾端并不直接相触，之间有一不规则低信号或无信号区。后纵韧带骨化黄韧带肥厚颈椎管狭窄：其临床症状与体征酷似颈椎间盘突出症，但其多间盘退变膨出，后纵韧带及黄韧带肥厚钙化，关节突肥大，脊髓多节段前后受压等，椎管矢状径10mm中立前屈后伸中立腰椎间盘突出症概述腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核，软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。腰椎间盘是临床上的常见病或多发病，是引起腰腿痛的最常见的原因。DiscClassificationProtrusionExtrusionCanalDiscBonyEndplateNormalBulge腰椎间盘突出症临床表现腰骶痛下肢放射痛（坐骨神经，股神经）马尾综合征下肢麻或/和冷凉脊柱姿势改变及压痛点神经根功能改变直腿抬高试验，直腿抬高加强试验，屈颈试验，股神经牵拉试验常见的腰椎间盘突出症的临床表现突出部位腰3/4腰4/5腰5/骶1受累神经腰4神经根腰5神经根骶1神经根疼痛部位骶髂部，髋部，大腿前外侧，小腿前侧骶髂部，髋部，大腿和小腿后外侧骶髂部，髋部大腿，小腿及足外侧麻木部位小腿前内侧小腿或足背内侧，包括踇趾大腿及足外侧包括外侧3个足趾肌力改变伸膝无力踇趾背伸无力偶有足拓屈及屈踇无力反射改变膝反射减弱或消失无改变踝反射减弱或消失腰椎间盘膨出椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。（bulging）椎间盘突出椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。髓核突出方向前突出后突出椎体内突出不引起症状压迫神经根发生在青年期突出的程度凸起型破裂型游离型内层破裂、外层完整内外层均破裂游离与椎管内腰椎间盘突出（protrude）（extruded）移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。腰椎间盘脱出ClassificationofNerveRootsNormalContactedDisplacedCompressedNormalNerveRootsContactedNerveRootContactedNerveRootDisplacedNerveRootCompressedNerveRootDisplaced&CompressedNerveRootDisplacedandCompressedNerveRoot腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断主要依靠病史，体格检查及影像学检查等综合分析作出。不能忽视病史及体格检查的重要性，千万不要单纯依赖一些特殊检查。腰椎间盘突出症的鉴别诊断Lewis曾列举了158种引起腰腿痛的因素，强调鉴别诊断非常重要腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见的病因，因此腰腿痛疾病常被误诊为腰椎间盘突出症腰椎椎管狭窄中央型：骨性主椎管（硬膜囊狭窄）正常12mm10-12mm,可疑10mm，确定外周型：侧隐窝神经孔正常5.0mm2.0-3.0mm可疑2.0mm确定腰椎管狭窄腰椎管狭窄黄韧带钙化侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄椎间孔狭窄腰椎椎体滑脱除一般下腰痛症状外还有:腰部软弱无力突然疼痛，戏剧性消失腰部即时僵硬受阻间断性腰腿神经症状出现体瘦者站立时棘突出现“阶梯”或过度活动崩裂性滑脱MRI示L4-5不稳骶骨骨折极外侧型椎间盘突出椎间隙感染腰椎结核椎管内肿瘤椎旁肿瘤股骨转移瘤腰脊神经后支疼痛综合征腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛，放射至臀或股后可确立诊断。盘源性疼痛腰痛为主不能久坐可行椎间盘造影术临床上的一些误区突出≠突出症主诉慢性腰腿痛≠腰椎间盘突出症唯影像学诊断与临床脱节的误区总结1.正确的诊断和鉴别诊断是治疗成功的先决条件2.重视患者的病史、症状、体征3.正确选择影像学检查，对其进行合理评价