肺动脉高压诊治中国共识

肺动脉高压诊治中国共识皖南医学院第二附属医院老年医学科邵世民•2015年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了ESC和欧洲呼吸学会（ERS）联合制订的新版“肺动脉高压（PH）诊断和治疗指南”。新指南提出了新的诊断和治疗流程；通过图表对推荐使用的获批新药物进行了介绍，并就何时使用新药物给出了意见；依据最新证据，指南推荐基于患者风险情况进行序贯和初始联合治疗。全文发表于《欧洲心脏杂志》和《欧洲呼吸杂志》。肺动脉高压(PAH)：肺血管阻力进行性增加右心衰竭2003年WHO2004年ACCP（美国胸科医师学院）、ESC2008年WHO第四届肺动脉高压会议问题：诊断术语混乱、缺乏规范的诊断标准及流程、缺乏统一的治疗方案、缺乏对PAH新药的认识，滥用CCB、前列腺素E。•本专家共识的特点：充分尊重WHO、ACCP、ESC指南精神密切结合我国实际情况简单实用、临床操作性强专用术语说明•肺循环高压（Pulmonaryhypertension）•肺动脉高压（Pulmonaryarterialhypertension）•特发性肺动脉高压(IdiopathicPulmonaryarterialhypertension)•肺循环高压:整个肺循环，任何系统患局部病变导致肺循环血压增高。包括：肺动脉高压、肺静脉高压、混合性高压。•肺动脉高压：肺动脉压力增高,而肺静脉压力正常。（动脉型肺动脉高压）•特发性肺动脉高压（IPAH)•原因不明（遗传、病毒、自身免疫与炎症反应、肺血管内皮功能障碍、药物等）发生的肺动脉高压。肺循环高压诊断分类：•1998年前：原发性肺动脉高压、继发性肺动脉高压；•1998年法国Evian：•2003年威尼斯会议：2003年威尼斯会议肺循环高压临床诊断分类1.肺动脉高压：1.1特发性肺动脉高压1.2家族性肺动脉高压1.3相关因素所致1.3.1：胶原性疾病1.3.2分流性先天性心内畸形1.3.3门静脉高压1.3.4HIV感染1.3.5药物/毒性物质1.3.6其他（I型糖原过多、甲状腺疾病、骨髓增生性疾病、脾切除等）1.4因肺静脉、毛细血管病变导致1.4.1肺静脉闭塞1.4.2肺毛细血管瘤1.5新生儿持续性肺动脉高压2.左心疾病相关性肺循环高压2.1主要累及左房、左室疾病2.2二尖瓣或主动脉瓣疾病3.与呼吸系疾病或缺氧相关肺循环高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸障碍3.4肺泡低通气综合征3.5慢性高原病3.6肺泡－毛细血管发育不良4.慢性血栓/栓塞性肺循环高压4.1血栓栓塞近、远端肺动脉4.2远端肺动脉梗阻4.3非血栓性肺栓塞（肿瘤、虫卵等）5.混合性肺循环高压类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴血管瘤、血管压迫（肿瘤、纤维性纵隔炎）中国专家共识建议：•1.我国应该遵守威尼斯世界卫生组织肺动脉高压专题会议对肺循环高压诊断分类原则；•2.明确患者的具体诊断分类，废弃使用“原发性肺动脉高压”、“无法解释的肺动脉高压”、“继发性肺动脉高压”等名词。诊断•1.病史：症状、危险因素（既往史、个人史、婚育史、家族史）。•2.体格检查：紫绀、颈静脉怒张、P2亢进。•3.实验室检查：心电图、胸片、心脏超声、右心导管检查、肺功能、睡眠监测、胸部CT、肺动脉造影。•4.功能评价：6分钟步行距离试验、WHO肺动脉高压功能评级。思路：怀疑确诊归类评价.•症状：活动后气短、胸闷、眩晕、晕厥、胸痛等。•既往史：慢支、肺气肿、先心、贫血、睡眠障碍、静脉血栓等。•个人史：是否接触危险因素（HIV感染者、吸毒者、印刷厂加油站工人接触油类物品）。•婚育史：女性有无习惯性流产，男性要询问其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产。•家族史：家族中有无类似的肺动脉高压患者。诊断-1病史：诊断-2体格检查：•体征多与右心衰有关；•与肺动脉高压相关疾病的特殊体征有重要的提示价值：上下肢紫绀：上下肢均存在状指杵（趾）往往提示可诊断艾森曼格综合征；单独下肢出现状趾，而上肢正常，多为动脉导管未闭；鼻、体表毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张征；面部红斑、血管畸形、外周血管杂音：结缔组织疾病。诊断-3实验室检查－心电图：•心电图无法确诊肺动脉高压；•主要变化：电轴右偏、I导出现S波、右室肥厚高电压；•主要评估预后：II导的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；III导的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。诊断-3实验室检查－胸片：•对诊断和评价肺动脉高压不如心电图；•可发现原发性肺部疾病，胸膜疾病，心包钙化等；•主要征象：主肺动脉、肺门动脉扩张，伴外周血管稀疏。诊断-3实验室检查－超声心动图：•是筛选肺动脉高压最重要的无创方法；•目前国际推荐：超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为≥40mmHg；轻度（40-50mmHg）、中度（50-70mmHg）、重度（70mmHg）•有些患者只有在运动时才发生肺动脉压升高，因此对有危险因素的患者应进行运动负荷超声心动图检查；•超声还可发现心脏畸形、大血管畸形。诊断-3实验室检查－右心导管检查：•是确诊PAH的金标准：静息平均肺动脉压（mPAP）25mmHg，运动mPAP30mmHg；•是诊断和评价肺动脉高压必不可少的手段；•诊断肺动脉高压时，肺毛细血管嵌顿压＜15mmHg，推荐使用带有球囊的漂浮导管完成右心导管检查；•右心导管检查获得的参数：HR和体循环血压，上下腔静脉压和血氧饱和度，右心房、右心室收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，肺动脉收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，心排血量、心脏指数，全肺血管阻力，小肺动脉阻力，体循环阻力，肺毛细血管嵌顿压。诊断-3实验室检查－胸部CT检查：•了解有无肺间质病变及程度；•肺及胸腔有无占位；•肺血管有无占位；•主肺动脉及左右肺动脉淋巴结有无挤压。诊断-3实验室检查－肺功能检查：所有肺动脉高压患者均应完成肺功能检查，了解有无各种通气障碍。诊断-3实验室检查－睡眠监测：约15％的睡眠障碍患者会合并有肺动脉高压，因此对肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测。•临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压，但无创检查不能提供充分证据；•临床考虑有中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征，术前需完成肺动脉造影，以指导手术；•临床诊断为肺血管炎，需了解肺血管受累程度。诊断-3实验室检查－肺动脉造影：诊断-4功能评价－六分钟步行距离试验：•是评价肺动脉高压患者活动耐量重要的方法；•推荐对于每个肺动脉高压患者的住院评价中，都要完成该试验；•在西方的肺动脉高压治疗中心，第一次入院的肺动脉高压患者均要在治疗前进行此项试验，且试验结果与预后相关。6分钟步行试验方法（6WMT）：在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。1级：小于300米；2级：300-374.9米；3级：375-449.5米；4级：大于450米。（3-4级接近正常或达到正常）•6WMT＜332m，IPAH患者的生存率显著降低；•6WMT每增加50m，患者死亡的风险降低18％；•运动时动脉血氧饱和度下降超过10％时，患者死亡风险增加2.9倍。诊断-4功能评价－WHO肺动脉高压功能评级：分级描述I级：体力活动不受限，活动后无气短、乏力、胸闷等.II级：体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常体力活动后有气短、乏力、胸闷、黑蒙等.III级：体力活动明显受限，休息时无不适，但日常轻微活动可有气短、乏力、胸痛、近乎晕厥等.IV级：不能做任何体力活动，有右心衰的征象，休息时可有气短、乏力等，任何体力活动和加重症状.治疗•1、基本治疗:•2、传统治疗：•3、肺血管扩张剂治疗：•4、手术治疗：•5、基因治疗：2010年中国肺高血压诊治指南PAH治疗一般治疗支持治疗抗凝治疗利尿剂氧疗地高辛多巴胺和多巴酚丁胺选择性肺血管扩张剂CCB前列环素类药物伊洛前列素贝前列素钠内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂Rho激酶抑制剂联合药物治疗其他心律失常的治疗房间隔造瘘术肺移植治疗-1基本治疗：•主要针对基础疾病和相关危险因素治疗:低氧：吸氧；阻塞性呼吸睡眠障碍：持续正压通气、吸氧；慢性血栓栓塞性疾病：抗凝、肺动脉内膜剥离;治疗–2传统治疗：•主要针对右心功能不全、肺动脉原位血栓；•氧疗：第一大类肺动脉高压患者（先心病相关肺动脉高压除外）吸氧指征是血氧饱和度＜91%，余无此限制。•地高辛：心排血量＜4L/min或心脏指数＜2.5L/min/m2是绝对指征，右室明显扩张、基础心率100次/分、心室率偏快的房颤。•利尿剂：合并右心功能不全患者起初要给予利尿剂，但要注意血钾。•华法林：为对抗肺动脉原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，INR维持在2.0-3.0；•多巴胺：是重度右心衰、急性右心衰患者的首选，起始剂量为3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。•钙离子拮抗剂•前列环素类药物•内皮素受体拮抗剂•磷酸二酯酶-5抑制剂•NO•联合治疗治疗–3肺血管扩张剂：钙离子洁抗拮抗剂：•只有急性血管反应实验阳性才能用CCB；•不到1%的肺动脉高压患者对CCB敏感；•对CCB敏感的主要是特发性肺动脉高压患者；10-15%的IPAH患者达标。•强烈建议：①对没有作急性血管扩张实验或血管扩张实阴的患者应禁止使用CCB；②对正在服用但疗效不佳的患者应逐渐减量用，经急性血管扩张实验评价后再决定是否用。急性血管扩张实验：目前公认的理想药物是：静脉应用依前列醇或吸入一氧化氮，无上述药物，可静脉用腺苷。•依前列醇：2.5ng/Kg/min,每10min增加一倍，直至10ng/Kg/min；•依洛前列素（万维它）：专用吸入装置，观察用药后30min内肺动脉压力变化；•腺苷：50ug/Kg/min，最大可达500ug/Kg/min。•急性血管扩张实验阳性的患者ＣＣＢ选择：根据HR情况决定:HR快：非洛地平（心脏选择性小/负性肌力弱），不选用氨氯地平；HR慢：地尔硫卓；硝苯地平片，每日剂量应达150mg，需注意药物不良反应。小剂量开始，数周达最大耐受量；使用1年再次做急性血管扩张实验，只有长期敏感者才能长期使用；•每１０-１５分钟监测一次血液动力学指标，单出现下列一项时要终止实验：①体循环SBP＜85mmHg或下降超过30%,②心率增快100次/分或增加超过40%，③HR＜65次/分并出现低血压症状，④发生不可耐受的反应，⑤肺动脉压下降到目标值，⑥实验药物达最大剂量。敏感性判断：•ACCP、ESC标准：mPAP至少下降10mmHg,绝对值下降至≤35mmHg，伴心输出量的增加或不变。•Groves标准：mPAP至少下降10％和肺血管阻力下降30％。•Ricciardi标准：mPAP至少下降20％或肺血管阻力下降20％。•Sitbon标准：mPAP和肺血管阻力至少下降20％。•我国标准：？前列环素类药物：•依前列醇（半衰期很短，需持续ivd)、：第一个在欧洲上市的药物，对各种肺动脉高压均有效，以后出现曲前列尼尔（半衰期长、ih）、贝前列素(po)、伊洛前列素（万维它、吸入、半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次）。内皮素受体拮抗剂：•目前国外有波生坦、塞塔生坦。•均可口服，其中波生坦2002年被批准在欧洲上市，可改善临床症状，改善血液动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量，提高生存率。•我国只有波生坦，在我国注册的适应征是：特发性肺动脉高压、硬皮病相关性肺动脉高压。起始剂量62.5mgbid，4W后125mgbid维持。•使用波生坦每月检查一次肝功能，转氨酶＜3倍上限，可继续使用；3-5倍，减半或暂停，同时每2周查一次肝功能；5-8倍，暂停，每2周查一次肝功能；8倍以上，停用，不再考虑重新用药。磷酸二酯酶-5抑制剂•机制：特异性抑制磷酸二酯酶→cGMP降解↓→激活cGMP激酶→钾通道开放→血管扩张。•西地那非：强效、高选择性，2