肺和支气管肿瘤

第五节肺和支气管肿瘤邹平县人民医院刘鹏飞2肺部解剖3一、肺癌肺癌（lungcancer）大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。（一）、病因1、吸烟，长期吸烟是肺癌的一个重要致病因素2、职业和环境中的致癌物，石棉、铬、镍、铜、锡、砷等金属及放射性物质。3、空气污染，煤烟、烹调、工业废气、汽车废气、公路沥青4、人体内在因素如免疫状态、代谢活动、肺部慢性感染（COPD、肺结核，肺间质纤维化）5、分子生物学方面研究，基因表达与突变与肺癌有密切关系4一、肺癌（二）、病理肺癌的分布情况：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺周围部分者称为周围性肺癌。1、分类WHO1998将肺癌病理组织学分为：（1）鳞状细胞癌（6）多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌（2）小细胞癌（7）类癌（3）腺癌（8）唾液腺型癌（4）大细胞癌（9）未分类癌（5）腺鳞癌临床常见为以下四种：（1）鳞状细胞癌：最常见，约占50%，常为中心型肺癌，生长速度较慢，病程长，对放化疗较敏感，先经淋巴转移，血性转移晚。（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）发病年龄轻，多见于男性，多为中心型肺癌。细胞形态形如燕麦，又称燕麦细胞癌，细胞质内含有神经内分泌颗粒，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血性转移，对放化疗敏感，预后差。（3）腺癌：女性多见，多为周围性，早期症状不明显，但早期易发生血性转移。细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮（4）大细胞癌：少见，约半数起源于大支气管，该类型分化程度低，预后很差。5一、肺癌（二）、病理2、转移（1）直接扩散：癌肿可向支气管腔内生长，侵入临近肺组织，侵犯胸膜、胸壁、胸内其他组织和器官。（3）血性转移：是肺癌晚期表现，小细胞癌和腺癌常见，常见转移部位有肝、骨骼、脑、肾上腺等（2）淋巴转移：常见扩散途径，小细胞癌较早发生淋巴转移。癌细胞经支气管和肺血管周围淋巴管道临近肺段或支气管周围淋巴结肺门气管隆突下或侵入纵膈和气管旁淋巴结锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结腋下或上腹部主动脉旁淋巴结6一、肺癌（三）临床表现1、由原发肿瘤引起的症状(1)咳嗽（45%-75%)常见的早期症状肿瘤在气管内刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌大量粘液痰远端支气管狭窄咳嗽加重,多为持续性,高音调金属音，特征性的阻塞性咳嗽。继发感染痰量增加，粘液脓性（2）咯血（27%~57%）中央型癌多见，痰中带血或间断血痰。（3）喘鸣：约有2%患者出现。（4）胸闷、气急（5）体重下降（6）发热7一、肺癌（三）临床表现2.肿瘤局部扩散引起的症状（1）、胸痛,胸腔积液---侵犯胸膜25%~50%患者可有胸痛。（2）、同侧膈肌麻痹---压迫或侵犯膈神经（3）、咽下困难---癌肿侵入纵膈，压迫食管（4）、声带麻痹，声音嘶哑（2%~18%）---压迫或侵犯喉返神经（5）、上腔静脉压迫综合征头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕。8一、肺癌（三）临床表现2.肿瘤局部扩散引起的症状（1）、胸痛,胸腔积液：侵犯胸膜25%~50%患者可有胸痛。（2）、同侧膈肌麻痹：压迫或侵犯膈神经（3）、咽下困难：癌肿侵入纵膈，压迫食管（4）、声带麻痹，声音嘶哑（2%~18%）：压迫或侵犯喉返神经（5）、上腔静脉压迫综合征：头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕。（6）、Horner综合征：上沟癌亦称Pancoast肿瘤压迫颈部交感神经引起。患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。9一、肺癌（三）临床表现2.肿瘤局部扩散引起的症状（1）、胸痛,胸腔积液：侵犯胸膜25%~50%患者可有胸痛。（2）、同侧膈肌麻痹：压迫或侵犯膈神经（3）、咽下困难：癌肿侵入纵膈，压迫食管（4）、声带麻痹，声音嘶哑（2%~18%）：压迫或侵犯喉返神经（5）、上腔静脉压迫综合征：头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕。（6）、Horner综合征：上沟癌亦称Pancoast肿瘤压迫颈部交感神经引起。患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。（7）、臂丛神经压迫综合征：肿瘤压迫臂丛交感神经引起患侧上肢麻木、无力、火灼样疼痛、夜间重。10一、肺癌（三）临床表现3、远处转移引起的症状脑转移、骨转移、肝转移、淋巴结转移等。4、癌作用于其他系统引起的肺外表现（1）肥大性肺性骨关节病多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指，肥大性骨关节病。多见于鳞癌。11一、肺癌12一、肺癌（三）临床表现3、远处转移引起的症状脑转移、骨转移、肝转移、淋巴结转移等。4、癌作用于其他系统引起的肺外表现（1）肥大性肺性骨关节病多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指，肥大性骨关节病。多见于鳞癌。（2）异位内分泌综合征a分泌促肾上腺激素样物cushing综合征：机体长期处于过量糖皮质激素作用，出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤痤疮、多毛、高血压、糖尿病等表现13一、肺癌14一、肺癌（三）临床表现3、远处转移引起的症状脑转移、骨转移、肝转移、淋巴结转移等。4、癌作用于其他系统引起的肺外表现（1）肥大性肺性骨关节病多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指，肥大性骨关节病。多见于鳞癌。（2）异位内分泌综合征a分泌促肾上腺激素样物cushing综合征：机体长期处于过量糖皮质激素作用，出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤痤疮、多毛、高血压、糖尿病等表现b分泌抗利尿激素稀释性低钠血症：食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等（抗利尿激素分泌失调综合征）c分泌促性激素:男性乳房发育15一、肺癌16一、肺癌（三）临床表现3、远处转移引起的症状脑转移、骨转移、肝转移、淋巴结转移等。4、癌作用于其他系统引起的肺外表现（1）肥大性肺性骨关节病（2）异位内分泌综合征（3）神经肌肉综合征：多见于小细胞癌。（4）高钙血症：多见于鳞癌。17一、肺癌（四）、诊断早期诊断具有重要意义，目前80%以上的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会，因此，如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题。1、肺癌的可疑临床征象（1）刺激性干咳，持续2～3周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变；（2）反复痰中带血或咯血，或胸痛者（3）同一部位反复出现肺炎；（4）单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺不张；（5）原因不明的四肢关节痛及杵状指（趾）；（6）肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大；（7）原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓痰，经治疗无效者（8）血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速；（9）孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。18一、肺癌（四）、诊断（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.2、辅助检查中心型肺癌早期胸片可无异常，当癌肿阻塞支气管，排痰不畅，远端肺组织发生感染可出现肺炎征象，支气管完全堵塞出现肺叶或一侧全肺不张。肿瘤侵犯临近肺组织和转移到肺门和纵膈时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形。周围性肺癌X线表现为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，边缘模糊毛糙，呈“毛刺征”，癌肿长大阻塞支气管腔出现节段性肺炎肺不张，癌肿中心部分坏死液化，可呈后壁偏心空洞CT分辨率高，对中心型还是周围型肺癌有重要价值，特别在发现早期小的肿瘤具有重要意义。此外，CT可显示肿瘤大小与周围血管脏器关系及淋巴结转移情况，对肺癌的诊断和治疗具有重要价值。19一、肺癌（四）、诊断（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.2、辅助检查20一、肺癌（四）、诊断（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.2、辅助检查21一、肺癌（四）、诊断（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.2、辅助检查22一、肺癌（四）、诊断（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.2、辅助检查23一、肺癌（四）、诊断（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.2、辅助检查24一、肺癌（四）、诊断（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.2、辅助检查25一、肺癌（四）、诊断（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.2、辅助检查（2）、痰脱落细胞检查、影像学检查之后的下一个诊断步骤;送检3-4次为宜；找到癌细胞可明确诊断，痰检查的准确率80%以上.（3）、纤维支气管镜检查26一、肺癌（四）、诊断（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.2、辅助检查（2）、痰脱落细胞检查、影像学检查之后的下一个诊断步骤;送检3-4次为宜；找到癌细胞可明确诊断，痰检查的准确率80%以上.（3）、纤维支气管镜检查（4）、纵膈镜检查：对纵膈淋巴结转移情况可有明确帮助.（5）、正电子发射断层扫描（PET）是肺癌定性诊断和分期最好的无创检查.（6）、经皮穿刺或组织检查，有多个并发症，应严格掌握适应症（7）、转移灶活组织检查.（8）、胸水检查.（9）、剖胸检查.27一、肺癌（五）鉴别诊断1、肺结核（1）肺结核球与周围型肺癌的鉴别（2）粟粒性肺结核与弥漫性细支气管肺泡癌的鉴别（3）肺门淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别2、肺部炎症（1）支气管肺炎（2）肺脓肿3、肺部其他肿瘤（1）肺部良性肿瘤：错构瘤，纤维瘤，软骨瘤（2）支气管腺瘤4、纵膈淋巴肉瘤28一、肺癌（六）治疗1、肺癌的分期和TNM分类2、非小细胞肺癌和小细胞肺癌在治疗方面的不同非小细胞肺癌无手术禁忌症者均应采用手术治疗，并根据手术时发现的情况、病理类型、细胞分化程度、淋巴转移情况，决定综合应用化疗、放疗及其他治疗。具体如下：（1）I、II期及部分III期：首选手术，术后放疗或化疗（2）不能手术的病人先化疗、放疗以争取手术（3）广泛转移的病人化疗，胸腔内注射。小细胞肺癌较早发生远处转移，以放疗化疗为主，能手术仍考虑手术。I期：手术和化疗II期：化疗-手术-化疗或手术-化疗IIIa期：化疗-手术（或放疗）IIIb期：化疗为主，争取放疗IV期：化疗29（六）治疗1、肺癌的分期和TNM分类3、肺癌治疗方法（1）手术治疗（2）放射治疗（3）化学治疗（4）中医中药治疗（5）免疫治疗2、非小细胞肺癌和小细胞肺癌在治疗方面的不同一、肺癌30（七）手术并发症1、感染（切口、肺、胸腔）3、支气管胸膜瘘，乳糜瘘2、术中、术后出血一、肺癌4、ARDS，肺栓塞，呼吸衰竭31二．支气管腺瘤主要起源于支气管或气管粘膜腺体，是一种低度恶性肿瘤分类：1.支气管类癌2.支气管囊性腺样癌3.粘液表皮样癌治疗：手术32三、肺或支气管良性肿瘤临床常见有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤等治疗手术治疗为主33四、肺转移性肿瘤常见原发恶性肿瘤有胃肠道、泌尿生殖系统。肝，甲状腺、乳腺、骨、软组织、皮肤癌症和肉瘤等临床表现：没有特殊临床症状，少数咳嗽、血痰、发热治疗：无外科手术适应症，符合以下条件可手术，延长生存期1原发灶得到彻底治疗和控制2、肺部只有单个转移瘤或几个局限于一个肺叶或一侧肺3、病人全身情况、心肺功能好。手术方法选择肺楔形切除、肺段切除、肺段切除或非典型局限肺切除术。34课堂小结本次课学习了肺部疾病的相关知识，要求掌握肺大泡与自发性气胸的鉴别方法及肺大泡的治疗、支气管扩张的手术指征、肺结核的手术适应症及禁忌症、肺癌的病理类型及特点、临床表现、诊断及治疗35复习思考和课堂测试题一、肺癌的病理学分型二、肺癌的诊断及鉴别诊断三、肺癌的综合治疗