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肺部小结节的处理策略李海泉2015－12－17背景和定义处理策略边界清楚的、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。基于6个独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概率=ex/（1+ex），X=-6.8272+（0.039Ix年龄）+（0.7917x吸烟史）+（1.3388X肿瘤病史）+（0.1274X结节直径）+（1.0407X毛刺征）+（0.7838X定位）。公式说明：e是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史（无论是否已戒除）则为1，否则为0；如果5年内（含5年）有胸外肿瘤史则为1，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为1，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0。恶性概率公式基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度：5％；低～中度：5％～65％；高度：65％)、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等)，肺结节患者有3个基本的处理策略：(1)外科手术治疗；(2)非手术活检；(3)连续CT扫描密切随访观察。对于具有高度恶性(65％)概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(video—assistedthoracicsurgery，VATS)、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率(26％)显著低于开胸手术治疗(35％)。非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，适用于中度恶性概率(10％～60％)肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检(transthoracicneedlebiopsy，TFNB)、支气管镜结合支气管内超声(endobronchialultrasound，EBUS)、电磁导航支气管镜(electromagneticnavigationbronehoscopy，ENB)和虚拟支气管镜导航(virtualbronchoscopynavigation，VBN)。TFNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。一项基于39个研究的分析结果显示，EBUS、ENB和VBN对肺结节诊断的敏感度均达到70％左右，其中直径2cm的肺结节为82％，直径≤2cm的肺结节为61％。所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。CT监测的适应证主要包括：(1)恶性概率很低(5％)或者偏低(30％一40％)的肺结节；(2)具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证；(3)不能耐受外科手术治疗或非手术活检。在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变，但亚实性肺结节的体积倍增时间（VDT）则需要更长的时间。1.直径≥8mm实性肺结节：2.直径8mm实性肺结节：END