肺栓塞---北京协和医院

1肺栓塞的诊断和治疗北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷2•一、发病情况•肺栓塞(pulmonaryembolism)：肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。•肺梗死：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。•发病概况：国外发病率高。(美国每年约70万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10～15％，在临床死亡原因中，肺栓塞居第三位)。•北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3％，•日本在1972年肺栓塞的死检率：1.5％。3•二、基础疾病•1.高龄：50～65岁发病率最高，90％致命肺栓塞在50岁以上。•2.心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。•3.肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。•4.肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。4•5.妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。•6.长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。•7.药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。•8.深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。•9.免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。5•肺栓塞的先兆因素：•1.静脉血瘀滞•2.高凝状态•3.术后或分娩后6•三、栓子的来源和性质•(1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等；•(2)右心房或右心室血栓；•(3)感染性病灶；•(4)肿瘤：瘤栓；•(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；•(6)羊水栓；•(7)空气栓。7•栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，来自下肢静脉占79％。•血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。•血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉，造成肺栓塞。•栓子以血栓栓塞多见(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。8•肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；•肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。9•四、发病机理•1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。•1.血流的瘀滞：久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，历时较长的腹腔和盆腔手术。•2.静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。•3.高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVT可为恶性肿瘤的预兆。10•五、病理和病理生理学•（一）病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85％。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：•(1)急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到24小时，肺动脉干被栓子阻塞达50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。•当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。11•(2)急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。•(3)中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4)小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。•当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。•如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。15•（三）肺栓塞与肺梗死的区别•肺梗死(pulmonaryinfarction)：指肺组织因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子。•肺栓塞(pulmonaryembolism)：指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过程、因而肺血管床发生栓塞。16血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端肺组织坏死(肺梗死)17肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血18肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。19•肺栓塞后肺实质发生坏死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死。•10～15％的肺栓塞患者产生肺梗死。无心肺疾病的患者，肺栓塞后，很少产生肺梗死。•原因：•肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。当支气管动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死，但有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时，即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。20•六、临床表现•（一）症状•1.呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。•呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。•栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。•栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟•反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。•*呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分。•2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。•胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。•冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。•栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛21•3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。•4.咯血：肺梗死或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。•5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。•6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气等。22•巨大肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发生：•*患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。•*原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。•*并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。•*如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。23肺部多发性小血栓的临床表现1.突然发生的呼吸困难2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音3.肺动脉造影：小血栓4.通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张)24•巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出3.ECG示：S1Q3T325•肺梗死的临床表现：•1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；•2.阻塞血管的血栓•3.胸片示左肋膈角契形阴影•4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。26肺栓塞的慢性效应胸片：肺心病表现右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化ECG示：右心室肥厚，心电轴右偏27•（二）体征•1.肺部体征：•*肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。•*神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。•*有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗塞。•*偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，且吸气期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。28•2.心脏体征：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。•3.下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。•*血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。•*局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。*Homan氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。•*血栓延伸到股、髂静脉时，疼痛加重，伴凹陷性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。29下肢深静脉血栓形成的临床表现：下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。Homan氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过3cm（测定部位于胫骨粗隆下10cm）30下肢静脉造影是测定下肢DVT的最精确方法，CV可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环等，患者如不能进行DVT无创性检查(DUS等)，或作了这些检查后仍难以诊断时，则应作CV。CV对DVT诊断的灵敏度和特异性最高。33•七、实验室检查•（一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、SGOT、胆红素升高，但无特异性。心肌酶谱增高，可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。•（二）动脉血气分析及肺功能•1.血气分析：低氧血症。PaO2平均为62mmHg。PaO2无特异性。•2.生理死腔增大：死腔气/潮气量比值(VD/VT)在栓塞时增高。当患者无限制性或阻塞性通气障碍时，VD/VT40％，提示肺栓塞可能。VD/VT40％、又无临床栓塞的表现，可排除肺栓塞。•3.肺内分流量(Qs/QT)增加。34•（三）心电图检查：•急性右心室扩张和肺动脉高压。•心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束枝传导阻滞、典型的SIQⅢTⅢ波型(I导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常。•心电图正常，不能排除本病。•心电图可鉴别急性心肌梗死。35血栓阻塞主肺动脉，产生中胸痛，ECG示肺性“P”波，电轴右偏36肺栓塞后的心电图：肺型“P”波S1Q3T3患者男35岁37•（四）胸部X线表现•1.浸润阴影：肺出血、水肿所造成，为圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布两肺下叶，以右侧多见，并好发于后基底段。浸润阴影一般数天内可消失。•2.局限性或普遍性肺血流减少：当一个较大的肺叶或肺段动脉栓塞时，阻塞区域的肺纹理减少，局限性肺野的透亮度增加。•多发性肺动脉有小的肺栓塞时，可引起普遍性肺血流量减少，显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度的增加。38•3.肺梗死时的X征象：典型形态为楔状或截断的圆锥体，位于肺的外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门，以下肺肋膈角区多见。实变阴影呈团块状或片状，大小不一，宽约3～5cm，或大至10cm左右，阴影常见多发的。•4.肺动脉高压征象：较大的肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时，使未被栓塞的肺动脉内血流量突然增加，高度充血及扩张。*右下肺动脉增粗，15mm，则诊断意义更大。*扩张现象在发病后24小时出现，2～3天达最大值，持续1～2周。*另一征象是外围的肺纹理突然变纤细，或突然终止，如残根样。如主肺动脉呈“鼠尾”状，则提示肺动脉内有机化的栓子存在。39•5.心脏改变：右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。•6.一侧或双侧横膈抬高及胸膜反应；肺栓塞后患侧膈肌固定和升高，胸膜增厚、粘连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。•7.特异性X线表现：•Hampton’s驼峰征：即肺内实变的致密区呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。•Westermark’s征：栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺血管纹理缺如。41•肺栓塞后胸部X线片：•示右心缘旁契形阴影•*患者，男36岁，下肢外伤后发生深静脉血栓，数周后出现胸痛、呼吸困难、咯血。42肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门44•（七）肺通气及灌注(V/Q)显像，有三种类型；•1.Vn/Qn:通气灌注均正常，除外肺栓塞。•2.Vn/Qo:通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。••3.Vo/Qo:部分肺的通气及灌