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病历讨论——右心房内有漂浮血栓的肺栓塞患者的诊治河南省人民医院重症医学科秦秉玉樊清波患者信息姓名：左××性别：男年龄：57岁转入ICU时间：2009.05.11主诉：左下肢水疱1月，胸闷、气短5天1月前,左下肢疼痛、水疱，在当地医院诊断为“天疱疮”，给予治疗后好转（不详），但患肢渐水肿。5天前，排便后突发晕厥，约2分钟后清醒，并出现心慌、胸闷、气短、全身大汗、濒死感，无胸痛、咯血，应用“硝酸甘油”效差，行患肢深静脉彩超检查未见异常，以上症状持续加重，并出现休克，当地医院予以对症处理后转入我科。临床特点•HR：145次/分，BP：105/79mmHg（多巴胺应用），鼻导管吸氧6L/min，SPO2：89%，•神志清，精神差，全身皮肤湿冷，大汗淋漓，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。左下肢水肿，较右下肢增粗，四肢末梢发凉，双上肢皮肤发绀，左下肢大面积疱疹，已结痂，可见蜕皮及色素沉着，右下肢脚踝部散在干痂。入室情况“2型糖尿病”史5年，未正规治疗。既往史入院诊断1.呼吸困难原因待查：（1）肺栓塞？（2）冠心病急性心功能不全？2.急性Ⅰ型呼吸衰竭3.左下肢天疱疮4.2型糖尿病治疗计划1.氧疗2.抗凝3.进一步检查明确诊断4.控制血糖5.对症、支持治疗入院后辅助检查（一）•动脉血气分析PH：7.417PO2：50.9mmHgPCO219.9mmHgHCO3-：17mmol/LBE：9.3mmol/L（鼻导管、面罩双路吸氧共12L/min）•D-D3mg/L（0-3mg/L）•BNP465pg/ml（0-100pg/ml）入院后辅助检查(二)•心肌酶谱AST：105U/LLDH：1453U/LCK：29U/LCK-MB：12U/L•血常规WBC：15.42×109/LN%：71.2%HGB：140g/LPLT：326×109/L；入院后辅助检查(三)•心电图：SⅠQⅢTⅢ，不完全性右束支传导阻滞心脏彩色多普勒超声（2009.05.12）1.右房内长条状异常高回声，舒张期进入右室，收缩期进入右房（考虑：血栓？粘液瘤？）2.右心内径扩大3.三尖瓣轻-中度关闭不全4.肺动脉瓣、主动脉瓣轻度返流5.肺动脉增宽6.左室松弛功能减退超声检查双下肢血管多普勒检查（2009.05.12）右侧股总静脉、左侧大隐静脉及腘静脉内血栓形成超声检查诊疗过程（一）1.考虑诊断为“肺栓塞”，为进一步确诊及了解栓子部位、范围，与家属反复谈明风险后，外出行64排CT检查2.行CT检查过床时，患者突然呼吸困难加重，不可忍受，濒死感，迅速CT检查后，速回病房，途中血压80/50mmHg,加大升压药用量64排螺旋CT血管造影•影像所见双侧肺动脉主干及其各个分枝内可见多发充盈缺损，管腔几乎闭塞。双肺静脉内可见充盈缺损。双肺野内可见多发斑片状高密度影，以右上肺较为严重。右房未见血栓。•印象1.双肺动脉干及其分支多发栓子形成2.双肺静脉内栓子形成3.右上肺实变CT（2009.5.12溶栓前）64排螺旋CT血管造影（2009.5.12溶栓前）64排螺旋CT血管造影（2009.5.12溶栓前）64排螺旋CT血管造影64排螺旋CT血管造影（2009.5.12溶栓前）诊疗过程（二）•溶栓治疗尿激酶175万u稀释后2h内静滴完毕(患者体重为95Kg)•低分子肝素、华法令抗凝溶栓前后生命体征变化BP(mmHg)HR(次/分)R(次/分)SPO2(%)吸氧流量(L/min)多巴胺用量（ug/kg/min）溶栓前87/60154359210/10(双路)15溶栓后12h115/751101910010/2（双路）15溶栓后12h溶栓后6天心脏彩超（2009.5.18）各房室大小正常，肺动脉增宽左室松弛功能减退二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流溶栓后15天64排CT溶栓后15天64排CT溶栓后15天64排CT溶栓后15天64排CTICU中疑似高危PE患者，如果不能耐受急诊CT检查，应该怎么处理？PE相关早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+（+）a（+）a溶栓或栓子切除术(15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(1%)－－－早期出院或院外治疗2008年急性肺栓塞危险分层a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否能立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心超负荷否是可提供CT检查且病情稳定增强CT检查其他检查不可提供阳性阴性或病情不稳定寻找其他病因PE特异性治疗寻找其他病因不宜行溶栓及考虑溶栓或血不宜行溶栓及血血栓清除术治疗栓清除术治疗栓清除术治疗2008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。经心脏超声检查右心内有血栓的疑似肺栓塞患者是否需要进一步行CT检查吗？右心内有血栓的肺栓塞患者应如何治疗？抗凝、溶栓、肺动脉血栓清除术？概况心脏超声诊断右心内移动血栓最早见于1981年4-18%的肺栓塞患者出现右心血栓。它们一部分在右心腔内原位形成，另一部分是由来源于下肢深静脉血栓在移动过程中嵌顿在右心所致报道的死亡率为44%。高死亡率原因：右心移动血栓很容易栓塞肺动脉；外周深静脉血栓容易导致肺栓塞再发；发现右心内血栓时往往已经存在肺动脉栓塞存在右心内血栓是否可以确诊肺栓塞？(一)•右心腔内血栓，尤其是固定的血栓需要与房间隔动脉瘤、心脏肿瘤及心内赘生物相鉴别。•97%的右心移动血栓患者可确诊肺栓塞。因此大部分研究者认为一旦心脏超声确诊右心内移动血栓，就可诊断肺栓塞，无需再进行其他确诊检查，应立即采取治疗。存在右心内血栓是否可以确诊肺栓塞？（二）•如果经胸心脏超声对于右心血栓的鉴别有困难的话，经食道超声不仅能够更加清晰地显示右心内血栓，还能够显示肺动脉内的栓子。但是作为一个半有创的检查，经食道超声能够恶化血流动力学不稳定的病人的病情。因此，对于经胸心脏超声能够确诊的右心血栓患者，没有必要进一步进行食道超声。•Laurentchapoutot认为再进行肺动脉血管造影是没有必要的，而且是相当危险的，因为进行肺动脉造影不仅延误治疗，而且在搬运病人过程当中可导致血栓移位和破碎，从而栓塞肺动脉，加重病情治疗由于右心内移动血栓预后不良，因此一旦确诊，需要立即治疗约翰斯霍普金斯医院重症医学科对1996年到2000年的177例右心移动血栓病例进行了荟萃分析，结果发现未治疗、抗凝治疗、手术血栓切除、溶栓治疗的死亡率分别是100.0%、28.6%、23.8%、11.3%，文章认为溶栓治疗优于抗凝和手术治疗。这一文章发表于2002年chest。心脏彩超若发现漂浮血栓，可以诊断肺栓塞对于右心内有漂浮血栓的PE患者，溶栓治疗可能作为手术安全有效的替代治疗结论参考文献•ChapoutotL,NazeyrollasP,MetzD,etal.Floatingrightheartthrombiandpulmonaryembolism:diagnosis,outcomeandtherapeuticmanagement.Cardiology1996;87:169-174•ChartierL,BeraJ,DelomezM,etal.Free-floatingthrombiintherightheart:diagnosis,management,andprognosticindexesin38consecutivepatients.Circulation1999;99:2779-2783•CasazzaF,BongarzoniA,CentonzeF,etal.Prevalenceandprognosticsignificanceofright-sidedcardiacmobilethrombiinacutemassivepulmonaryembolism.AmJCardiol1997;79:1433-1435•RosePS,PunjabiNM,PearseDB.Treatmentofrightheartthromboemboli.Chest2002;121:806-814•Pierre-JustinG,PierardLA.Managementofmobilerightheartthrombi:aprospectiveseries.IntJCardiol2005;99:381-388•HewingB,GhaeniL,DregerH,etal.Echocardiographicdiagnosis,managementandmonitoringofpulmonaryembolismwithrightheartthrombusinapatientwithmyotonicdystrophy:acasereport.CardiovascUltrasound2010;8:18谢谢大家