NCCN胃癌治疗指南解读

NCCN胃癌治疗指南的解读——内科治疗部分(2019V.2)北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院消化内科沈琳2020/7/7中国胃癌的发病率和死亡率•世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一•总数:934000,其中42%发生在中国(2019)•疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势•多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70％需要化疗#Kamangaretal,JClinOncol24:2137-50;2019上海(2019-2019):•发病率仍高:恶性肿瘤中，男性占第二位，女性占第三位•疾病部位:胃窦最常见,为39.88%,小弯为12.68%中国大城市中胃癌的发病率Jsurconcepts＆practice2019,vol13,No124-29北京(2019-2019)年度年龄201920192019MFtotalMFtotalMFtotal11~2001100001121~30325448691531~4011122316132910213141~50491665362965614110251~60892711669411101275217961~701021812088391271043614071~80681987802310368249281~9070710212761391~100000000101total32995424303151454384190574≤5094/424(22.2%)102/454(22.5%)149/574(26.0%)近3年来收入院胃癌病例北京大学临床肿瘤学院(2019~2019)AJCC分期美国日本中国ⅠA78%95%93.7%ⅠB58%86%80.2%Ⅱ34%71%65.7%ⅢA20%59%44.8%ⅢB8%35%23.1%Ⅳ7%17%10.8%总计28%61.4％40%检测大于15个淋巴结Cancer2000,88:921-32中国胃癌患者预后——5年生存率进展期胃癌需全身治疗中国胃癌发病的特点JSurgConceptsPract2019,Vol.13,No.1：24上海市胃癌发病流行现况早诊率低治疗水平差异大国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少更要求规范治疗行为，统一诊疗标准，特别是综合治疗东方国家胃癌预后好于西方的可能原因早期诊断–日韩国家在≥40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜）–治愈切除患者50%为I期患者治疗差异–手术:D2切除术是东方国家的标准治疗方式肿瘤侵袭生物活性弱–胃食管交接癌发病率低2019年中国版与2009年相比，主要更新内容GAST-2●初始治疗：身体状况差的Tis或T1a期患者的初始治疗，新增内镜粘膜下剥离术（ESD）作为可选方案之一。GAST-3●术后治疗新增S-1单药辅助治疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。GAST-5●新增一项随访项目：“胃癌根治术后患者或ESD、EMR术后患者进行HP检测，如阳性，则给予清除；全胃切除或复发转移性胃癌患者可不常规检测及清除HP。”●姑息治疗：更新版本指出，肿瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术。胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则(GAST-C2-1)●术后化疗：删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案。●新增术后S-1辅助化疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。●转移性或局部晚期肿瘤（不推荐进行化放疗时）：顺铂加氟尿嘧啶类方案中，氟尿嘧啶的选择新增替吉奥胶囊，为2A类推荐。胃癌最佳支持治疗原则（GAST-E2-1）●出血：对于胃癌慢性出血的患者，新增化疗作为一项治疗手段。●梗阻：新增胆道梗阻的治疗措施：置入胆管内支架或PTCD外引流。●恶性腹水：新增有症状及无症状腹水的治疗方案。治疗指南更细化，关注各期患者，特别是细化最佳支持治疗手术前后的治疗仍存争议清除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌术后预防复发的关系RANDOMIZEEradicationgroup(272)9patientslansoprazole30mgBidamoxicillin750mgBidclarithromycin20mgBid1weeksControlgroup(272)24patientsstandardcarenotreatmentforHP544patientswithearlygastriccancer,eithernewlydiagnosedorinpostresectionfollow-upafterendoscopictreatment,allwithHPinfection.UMIN1169临床研究—Amulti-centre,open-label,randomisedcontrolledtrialmetachronousgastriccancer3-yearfollow-upKazutoshiFukaseetal;Lancet2019;372:392–97对于早期胃癌合并HP感染者EMR术后三联药物清除治疗可以降低再次胃癌风险！(HR:0.353,95%CI0.161-0.775;p=0.009)2009.v.22019.v.2清除幽门螺旋杆菌只要阳性即应治疗如果患者有症状，即应治疗对于根治性胃大部切除术后患者:检测HP,如阳性给予治疗但对于全胃切除术后患者，是否根除?对于不可切除的复发转移性胃癌患者，无需清除HP,仅对症支持治疗2019.v.2NCCN胃癌指南更新——中国版2009.v.22019.v.2转移性或局部进展期胃癌-1DCF1ECFECF改良方案1伊立替康+顺铂2B奥沙利铂+氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)2B伊立替康+氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)2BDCF改良方案2B紫杉醇为基础方案2BDCF1ECF1ECF改良方案1伊立替康+顺铂2B奥沙利铂+氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)2B伊立替康+氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)2BDCF改良方案2B紫杉醇为基础方案2B曲妥珠单抗12019.v.2NCCN胃癌指南更新——美国版ToGA试验设计HER2-positiveadvancedGC(n=584)5-FUorcapecitabinea+cisplatin(n=290)RaChosenatinvestigator’sdiscretionGEJ,gastroesophagealjunction5-FUorcapecitabinea+cisplatin+trastuzumab(n=294)Stratificationfactors−advancedvsmetastatic−GCvsGEJ−measurablevsnon-measurable−ECOGPS0-1vs2−capecitabinevs5-FUPhaseIII,randomized,open-label,international,multicenterstudy1Bangetal;Abstract4556,ASCO20093807patientsscreened1810HER2-positive(22.1%)•来自24个国家3807份肿瘤样本•中心实验室检测，3667份肿瘤样本被检•810例HER2阳性,总的阳性率22.1%•584例HER2阳性患者被随机分为两组进行观察HER2-positivityrateEurope(23.6%)Asia(23.5%)Taiwan5.9%(n=34)Australia32.8%(n=61)China22.6%±（n=590）HER2阳性率在欧亚地区是相似的，而在各国家之间有差异HER2阳性率与肿瘤部位和类型有关胃食管结合部腺癌HER2阳性率高肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低Primaryendpoint:OSTime(months)2942902772662462232091851731431471171139090647147563243243016211413712665401000No.atrisk11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618202224262830323436EventFC+TFCEvents167182HR0.7495%CI0.60,0.91pvalue0.0046MedianOS13.811.1T,trastuzumabSecondaryendpoint:PFS0246810121416182022242628303234Event2942902582382011821419995626033411728721513393826261614020005.56.7No.atrisk0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Time(months)FC+TFCEvents226235HR0.7195%CI0.59,0.85pvalue0.0002MedianPFS6.75.5113OSinIHC2+/FISH+orIHC3+(exploratoryanalysis)1.00.80.60.40.20.0363432302826242220181614121086420Time(months)11.816.0FC+TFCEvents120136HR0.6595%CI0.51,0.83MedianOS16.011.8Event0.10.30.50.70.92181984053124201122821819617017014114211212296100758453653951281000No.atrisk39202813Secondaryendpoint:tumorresponserate2.4%5.4%32.1%41.8%34.5%47.3%IntenttotreatORR=CR+PRCR,completeresponse;PR,partialresponsep=0.0599p=0.0145F+C+trastuzumabF+Cp=0.0017Patients(%)CRPRORRSafety:与对照组比较无明显增加hematologicalAEs%F+Cn=290F+C+trastuzumabn=294AllGrade3/4AllGrade3/4NeutropeniaFebrileneutropeniaAnemiaThrombocytopenia57321113031035352816275125AE,adverseeventnon-hematologicalAEs%NauseaVomitingFatigueDiarrheaConstipationAstheniaStomatitisWeightdecreaseAbdominalpain634628283218151414782423221675035372619242316764914121Safety:cardiacAEsaMeasuredatbaselineandevery12weeks;MI,myocardialinfarctionCardiacevent,n(%)F+C(n=290)F+C+trastuzumab(n=294)AllGrade3/4AllGrade3/4CardiacAEs,total18(6)9(3)17(6)4(1)Cardiacfailure2(1)2(1)1(1)1(1)AsymptomaticLVEFdropsa50%50%andby10%2(1.1)2(1.1)14(5.9)11(4.6)CardiacAEsleadingtodeath2(1)Cardiacarrest;cardio-respiratoryarrest2(1)AcuteMI;anginaunstableandcardiacfailureCar