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地中海贫血临床诊治进展海洋性贫血•海洋性贫血又称地中海贫血（Thalassemia）。是一组遗传性溶血性贫血。其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。导致血红蛋白的组成成分改变，本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。THALASSAEMI•地中海贫血,也称海洋性贫血是世界上一种常见遗传性血液病,但不传染.•地中海贫血------最早是在地中海沿岸的意大利、希腊、马耳他等地区发现的,所以称为“地中海贫血”•1952贫血的发病机制•1）红细胞生成减少•造血干/祖细胞异常，如再生障碍性贫血，恶性血液病•造血调节异常，如慢性病贫血•造血原料缺乏，如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血2）红细胞破坏过多，如溶血性贫血(地中海贫血)（红细胞内的血红蛋白数量和质量的异常造成红细胞寿命缩短）120天→一个月•3）失血性贫血，分急性和慢性地中海贫血1.类型α-地贫：正常α-珠蛋白合成减少的Hb病β-地贫：正常β-珠蛋白合成减少的Hb病αβ-地贫：正常αβ-珠蛋白合成均减少的Hb病β-地中海贫血（1）发病机制•β-珠蛋白基因突变（90%为该原因）•β-珠蛋白基因缺失溶血机制•β-珠蛋白合成减少，α-珠蛋白合成正常→二者结合后，α-珠蛋白过剩→过剩的α链珠蛋白不稳定，聚集成α-珠蛋白包涵体→粘附于红细胞膜上→红细胞变形性下降→无法通过脾窦壁孔→停留在脾索→血管外溶血。•游离α-珠蛋白不稳定，易氧化→自由基产生增加→氧化红细胞膜蛋白脂质→红细胞膜结构破坏→溶血。（2）临床特点项目重型中间型轻型极轻型遗传学纯合子双重杂合子纯合子双重杂合子杂合子杂合子临床严重性+++++++/+++/±±/0输血定期不需要00铁负荷+++++++/++±0骨骼改变+++++++/0+/00脾肿大++++++/++++/00黄疸+++++/+00贫血70g/L70~100g/L100g/L±小细胞增多++++++/+++0低色素+++++++/+++++靶形红细胞10%~35%+++±网织红细胞HbA5%~15%零或存在3%~10%零或存在2%~5%1%~2%97%HbF20%~95%20%~80%1%~6%1%HbA2纯合子可低、正常和增高可低、正常和增高3.2%3.2%项目HbBart病HbH病轻型极轻型遗传学纯合子α0/α0双重在杂合子α0/α+杂合子α0杂合子α+纯合子α+胎儿/新生儿死亡是慢性溶血性贫血相当于中间型地中海贫血轻度贫血无临床和血液学异常新生儿的Hb组成HbBart80%~90%HbHHbPortlandHbBart20%~40%HbH5%~10%HbFHbBart2%~10%HbBart0%~2%一岁后Hb组成HbH5%~40%±HbBart±HbCSHbA22%正常项目HbBart病HbH病轻型极轻型遗传学纯合子α0/α0双重在杂合子α0/α+杂合子α0合子α+纯合子α+胎儿/新生儿死亡是慢性溶血性贫血相当于中间型地中海贫血轻度贫血无临床和血液学异常新生儿的Hb组成HbBart80%~90%HbHHbPortlandHbBart20%~40%HbH5%~10%HbFHbBart2%~10%HbBart0%~2%一岁后Hb组成HbH5%~40%±HbBart±HbCSHbA22%正常红细胞生成可以增加骨髓的量，并且增加骨髓存储部位的骨髓量，如这里所见的头骨，头骨骨髓的增加可以导致头骨形状变化，“前额隆起”或额头突出解析地中海贫血地中海贫血是一组由于珠蛋白基因的缺失或缺陷导致某种珠蛋白链的合成受到抑制所引起的溶血性贫血症。按受累基因的种类分成不同的类型。α地中海贫血β地中海贫血重型中间型轻型基因携带者解析地中海贫血•α地贫多数是由于基因缺失引起。•轻型,即1个基因异常（α-/αα）:患者无血液学异常表现;•中间型,即2个基因异常（--/αα或α-/α-）:患者红细胞呈小细胞低色素性改变，无显著溶血或贫血，无自觉症状;若3个基因异常，也就是HbH病（--/α-），患者红细胞呈小细胞低色素性改变，有代偿性溶血性贫血表现解析地中海贫血•重度的α地中海贫血Hbbart’s水肿胎（--/--）多于妊娠30～40周时死亡或早产，且早产儿于产后半小时内即死亡，胎儿呈全身水肿，肝脾肿大，胎盘水肿及体腔积液，并可引发孕妇下肢、腹壁水肿及妊娠高血压综合征等严重并发症。解析地中海贫血•轻型（β+）和中间型（β0/β+）β地贫通常无症状或有轻度贫血症状，肝脾无肿大或轻度肿大;•重度β地贫（β0纯合子）患儿出生时多与正常婴儿无明显差异，但于出生后6～9个月时开始出现贫血症状，且呈进行性加重，可有黄疸、肝脾肿大，儿童发育不良，智力迟钝，面色苍白，同时伴有骨骼改变，通常未成年就死亡。地贫高发区•每年，世界上有十萬個患有重型地中海貧血症的兒童出生。•是我国以广东、广西为主的南方地区最有影响的遗传性疾病之一•广西是中国地中海贫血发病率最高的省区，地中海贫血基因携带者占人口比例的16．47％，医疗机构近年对广西近40个县10多万中小学生及幼儿园孩子抽样调查发现，地中海贫血基因携带者高达20％。广东地区地中海贫血情况•广东全省统计的α地贫占7.3%，β地贫占1.83%～3.36%，合计10%•广州的地中海贫血患儿轻、重型患者高达10％至20％，而重症患者真正获得干细胞移植的仅为10％至15％。更多的患儿得靠每隔三、四周就得输一次，每月费用高达2000至3000元。•湛江地区是地中海贫血的高发区。临床处理对策•轻型和中间型地贫：一般情况下不需治疗。HbH病患者：病情稳定时也不需治疗；当贫血加重时可予输血、脾切除等治疗，患者预后较好，多可生存至老年。临床处理对策1、输血和除铁剂治疗2、切脾3、烷化剂（化学药物）4、骨髓移植5、基因导入6、中医中药7、中西医结合治疗临床处理对策•输血和除铁是地中海贫血治疗的根本例：重型β地中海贫血小孩如果不进行输血也不进行除铁剂治疗，那么预期寿命不会超过五岁如果是偶尔输血，预期寿命不会超过12岁如果是一个正常的输血但是不用除铁剂，预期寿命也不会超过20岁。正规的输血要保证患者的血红蛋白维持在100克/升以上。临床处理对策•骨髓或臍帶血移植:由病童一位與他的組織吻合兄弟姊妹捐出骨髓移植到病童體內。广州的地中海贫血患儿轻、重型患者高达10％至20％，而重症患者真正获得干细胞移植的仅为10％至15％。骨髓移植费用较高供体的缺乏大人群筛查检出高危人群进行产前诊断，防止重度地中海贫血儿童（简称“地贫儿”）的出生是控制该病发生的唯一途径。地中海贫血的治疗•轻型地贫无需特殊治疗。中间型和重型地贫应采取下列一种或数种方法给予治疗。•1.一般治疗注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素E。并发症•长期輸血會造成鐵質沉積而過量鐵質的積聚會對多個器官造成破壞。主要受影響的包括心臟、肝臟、胰臟和各個內分泌器官。病者會出現心臟衰竭、肝硬化、肝功能衰退、糖尿以及因為多種內分泌失調而變得身材矮小和發育不全等等。•输血引起的反应和传染的疾病•脾脏的发大（长期贫血和溶血的刺激）•胆石的形成（长期溶血）•除铁药的副作用：视力，听觉，骨骼生长重型地中海贫血的遗传和预防•夫婦兩人都不是地貧基因则下一代不会有这种基因若夫婦只有一方是地貧基因携带者，每次怀孕他們的子女会有50%的机会因遗传而成为地贫基因携带者。若夫妇二人都是地贫基因携带者，其子女会有25%是正常，50%成为地贫基因携带者，25%的机会患上重型地贫。重型地中海贫血的遗传和预防地中海贫血患者刚发病时还没有什么症状，但是随着时间推移，比如不吃饭、精神不好、反复发烧、腹泻、出汗等。婴幼儿患者晚上会出现吐奶、闹。儿童患者经常会精神萎靡。如果出现这些情况，而且是在地中海贫血高发区，应进行相关检查。由于该病目前尚无确切、普及的根本有效的治疗，所以婚前检查及产前检查尤其重要。地贫的诊断1，血常规的筛查MCV正常80%，对缺铁性贫血及先天性球型红细胞病也是MCV80%。所以当MCV80%的病人需作进一步检查。地贫的诊断2，血红蛋白电泳若HbA22%和抗碱Hb≤2%即可判断为α地贫表型阳性;若HbA2≥3.5%和抗碱Hb2%，则可判定为β地贫表型阳性，再进一步行基因分析，以确诊α或β地贫。地贫的诊断3，地中海贫血基因分型•如果查出一方为α-轻型地贫•另一方为β-轻型地贫，•此病人就要做α-DNA确诊，因为β-轻型地贫可镶嵌α-轻型地贫。地贫的诊断•通过DNA杂交技术，证实地贫发生的原因，是由于控制Hb肽链合成的DNA有缺陷造成或所需的肽链合成不足。•如果在婚检时发现夫妻双方患同一种轻型地贫者一定要作产前诊断：•双方患者同种地贫者，孕早期即到医院进行监测，防止重型地贫儿出生。确保生育正常后代。•如一方患α-轻型地贫，另一方患β-轻型地贫，就要做α-DNA确诊。全民意识的提高•每年的5月8日是世界地中海贫血日•广东省妇女发展规划中就已经明确的提出了，到2010年，城市婚前医学检查率不低于80％，农村不低于50％。•新一轮广东妇女儿童发展规划提出，要以地中海贫血干预为突破口，实施出生缺陷干预工程，提高出生人口的素质。以完善的检查为首要。•地中海贫血患儿高发地区的广东，应建立大型的骨髓库，呼吁更多的人捐献骨髓，让更多患儿得到根治。全民意识的提高•目前对重型地中海贫血尚无有效治疗手段，尽早发现和淘汰重症地贫儿是唯一方法。•因此产检筛查与高危夫妇产前基因诊断防止重型地贫儿的出生显得极为重要。