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教案安徽中医药大学单位:武警安徽省总队医院科目:泌尿系结石的诊治及预防教学班级:姓名:沈学成课目：泌尿系结石的诊治和预防1教案课程名称泌尿系结石的诊治与预防教学对象中西医结合专业教材《中西医结合外科学》李乃卿中国中医药出版社2005年8月第一版授课内容第二十三章第二节泌尿系结石课时2课时教学目的与要求《泌尿系结石的诊治与预防》课程是中西医结合专业学生的一门专业课。通过本课程的学习，使学生掌握泌尿系结石的形成机理、病因、临床表现等。通过本节的教学使学生正确理解与掌握泌尿系结石诊治及预防等，为将来从事泌尿外科治疗工作打下坚实的基础。重点、难点重点：泌尿系结石的临床表现、诊治及预防难点：泌尿系结石的治疗课型新授课教学方法以课堂讲授为主，并采取互动方式进行课堂讨论。课目：泌尿系结石的诊治和预防2教学过程设计一、泌尿系结石背景资料介绍（2分钟）（幻灯）（互动）引言：提问：泌尿系结石十分常见，哪些结石属于泌尿系结石？（引出泌尿系结石的背景知识）（讲授）泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我国泌尿系结石发病率为1%~5%，南方高达5%~10%；年新发病率约为150~200/10万人，其中25%的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，随着体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管镜取石术（URSL）、腹腔镜取石术开展，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。课目：泌尿系结石的诊治和预防3教学过程设计泌尿系结石（Urinarycalculus）是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，可位于尿路的任何部位，95％以上的结石密度较高，能在平片上显影、称为阳性结石。主要由磷酸钙，草酸钙等成分组成。极少数尿酸盐为主的结石密度低，在平片上不能显影，称为阴性结石。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.5～6∶1。泌尿系结石的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，约占患病率的70%左右。膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。二、泌尿系结石的病因（4分钟）（幻灯）（讲授）（一）泌尿系结石的形成机理泌尿系结石的形成机理至今尚未完全明了，与下二项基本要素有关：1．尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。2．晶体聚合抑制因子：尿内存在晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐、枸橼酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸及甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。课目：泌尿系结石的诊治和预防4教学过程设计部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。（二）尿石形成的诱发因素1．全身性因素①新陈代谢紊乱：可引起高血钙症、高尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多。②饮食与营养：泌尿系结石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的关系更为明显，主要是营养失衡。③长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成结石。④生活环境：泌尿系结石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。⑤精神、性别、遗传因素：高度职业紧张状态的人群结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性泌尿系结石发生率远较男性为低，可能与女性尿内枸橼酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。泌尿系结石形成与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，而大多数结石患者找不到遗传因素。2．泌尿系统的局部因素：①尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心而形成结石。②尿路慢性硬阻：尿道狭窄、前列腺增生、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石。③异物：尿路内存留的异物,如长期留置的尿管、不吸收的手术缝线、患者自尿道外口放入的异物等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。课目：泌尿系结石的诊治和预防5教学过程设计三、泌尿系结石的临床表现（4分钟）（幻灯）（讲授）由于结石的大小，形状及部位不同，其出现的症状也各异。主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛；较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射；输尿管末端结石，可引起尿路刺激症状；疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时发现结石。四、分类介绍泌尿系结石（4分钟）（幻灯）（讲授）课目：泌尿系结石的诊治和预防6教学过程设计（一）肾结石（Renalcalculus）肾结石多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。可为其他部位结石的来源。（二）输尿管结石（Uretericcalculus）多来自小的肾结石，常位于输尿管三个生理狭窄处。可引起输尿管梗阻造成肾盂积水，并可合并感染等。临床有急性绞痛、血尿等症状。输尿管结石可逐渐下移，小于0.5cm的结石可自行排出。（三）膀胱结石（Vesicalcalculus）结石可原发于膀胱，也可由肾盂、输尿管下移而来。主要症状为疼痛、尿频、排尿困难及血尿。膀胱结石大多单发，较大。多见于男性，约占95％，多见于10岁以下儿童及50岁以上老人。病理：结石对粘膜剌激，继之发生炎症，粘膜充血水肿，溃疡形成和出血。临床表现：疼痛、尿频、尿流突然中断及血尿。（四）尿道结石男性多见，多由于上尿路结石排出受阻，停留于尿道所致。病人以排尿困难为主要症状。课目：泌尿系结石的诊治和预防7教学过程设计困难为主要症状。X线检查有赖于尿道造影。尿道结石，仅占泌尿系结石的10％以下，男性多见。尿道结石主要来自膀胱，一般为阳性石，易停留在尿道的三个生理狭窄处（尿道内口，膜部，尿道外口）。五、泌尿系结石的预防（2分钟）（幻灯）（讲授）（1）养成多饮水的习惯多饮水可稀释尿液，降低尿内晶体浓度，冲洗尿路，有利于预防结石形成及促使泌尿系结石的排出。一般成人每日饮开水2000毫升以上，对预防结石有一定意义。（2）解除尿路梗阻因素，积极处理尿道狭窄、前列腺增生等，以解除尿路梗阻。（3）积极治疗尿路感染。（4）长期卧床病人，应鼓励及帮助多活动，借以减少骨质脱钙，增进尿流畅通。（5）调节尿液酸碱度,可预防泌尿系结石的复发。（6）防治代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进者应行手术治疗。（7）饮食调节和药物预防。六、泌尿系结石的治疗（4分钟）（幻灯）（讲授）肾及输尿管结石的治疗：要根据结石大小、部位、数目、形状、单侧或双侧；有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度；全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。（一）非手术疗法非手术疗法一般适合于结石直径小于1厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者；对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。1.大量饮水：大量饮用开水，不仅增加尿量起到冲洗尿路、促进结石向下移动的作用，而且还可稀释尿液减少晶体沉淀。课目：泌尿系结石的诊治和预防8教学过程设计2.中草药治疗。3.针刺方法。4.经常作跳跃活动，也有利于结石的排出。5．对尿培养有细菌感染者，给予抗生素治疗。6.体外冲击波碎石。体外冲击波碎石术（ESWL）是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径≤1cm输尿管上段结石的首选方法。（二）手术疗法结石引起尿流梗阻已影响肾功能、或经非手术治疗无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。开放手术1.肾切开取石术。2.肾盂切开取石术。3.输尿管切开取石术。4.膀胱切开取石术。5.尿道切开取石术腔内碎石技术1、经皮肾镜取石术（PCNL）经皮肾镜取石术（PCNL），就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声、气压弹道等碎石工具，把肾结石击碎取出。就是所谓的“打孔取石”。2、输尿管镜取石术（URSL）输尿管镜取石术，是利用一条直径3mm左右的细镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。与开放手术相比，输尿管镜取石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。现在应用的输尿管镜有硬镜和纤维软镜之分，治疗肾结石以软镜为主。课目：泌尿系结石的诊治和预防9教学过程设计七、小结（一）泌尿系结石的诊断1、临床表现①疼痛②血尿2、影响学资料①平片②CT及造影（二）泌尿系结石的治疗1、非手术治疗重点：体外震波碎石术2、手术治疗重点：微创手术治疗①经皮肾镜取石术（PCNL）②输尿管镜取石术（URSL）复习思考题1、输尿管的三个狭窄？2、泌尿系结石中哪些属于原发结石，哪些属于继发结石？3、经皮肾镜取石术和输尿管镜取石术的适应症以及禁忌症？课目：泌尿系结石的诊治和预防10参考文献1.《中西医结合外科学》李乃卿中国中医药出版社2005年8月第一版2.《吴阶平泌尿外科学》吴阶平山东科学技术出版社3.蔡永洁，姜书传等.泌尿系结石诊断及治疗的临床研究[J].沈阳医学院学报,2013,15(3):174-176.4.刘岩锋，吴晓宇.泌尿系结石在中国的流行病学特点[J].中国社区医师,2005,114(7):4-5.5.米华，邓耀良.中国尿结石症的流行病学特征[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10):715-716.6.傅广波，宋旭，杨淮民等.305例尿石成份分析及预防对策[J].现代泌尿外科杂志,2005,10(3):136-138.7.李杰，王克孝.泌尿系结石的治疗及进展[J].中国煤炭医学工业杂志,2003,6(4):291-293.8.蒋雷鸣，康彩艳，曾宪华，等.348例尿石成分分析[J].广西医学,2006,28(7):984-987.课后记