胫腓骨干骨折

胫腓骨干骨折WANGBIN概述是最常见的严重骨骼损伤之一；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；儿童多为单纯胫骨干骨折一、应用解剖㈠胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。WANGBIN解剖概述胫骨是小腿部支撑体重的主要骨骼，承担约1/6体重腓骨主要供小腿肌肉附着，并加强胫骨的力量，无负重功能概述定义指自胫骨平台以下至踝上的部分发生的骨折。特点很常见以儿童和青壮年居多胫骨前面及后面骨折好发部位上1/3中1/3下1/3WANGBIN㈡胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤WANGBIN认识小腿肌肉筋膜分区的意义•互不相通•深筋膜包裹•当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征WANGBIN㈢腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图WANGBIN认识“膝——踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎WANGBIN㈣正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。WANGBIN二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见。㈠病因⒈直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。WANGBIN病因病理⒉间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折线WANGBIN成人㈡病理⒈影响骨折移位的因素在小腿主要是暴力的方向、肌肉的收缩、小腿和足部的重力。⑴肌肉的牵拉①股四头肌和股二头肌、半膜肌、半腱肌分别附着在胫骨上端的前侧和内侧，使骨折近端向前、内侧移位。WANGBIN②小腿肌肉分布不均衡产生的应力，引起断端向内、前成角移位。⑵重力可使骨折远端出现向外旋转或向后成角移位。肌肉分布不均引起移位重力引起移位WANGBIN⑷胫腓骨骨折后易出现骨筋膜间隙综合症和缺血性挛缩。骨筋膜间隙区及各间隙区内神经和血管示意图WANGBIN⑸胫骨上端骨折后可损伤贴近胫骨下行的胫前、胫后动脉。胫后动脉胫前动脉WANGBIN胫骨后方营养血管⑹胫骨的营养血管由胫骨干上1/3的后方进入，而且胫骨中、下段缺乏软组织附着，故胫骨中下段骨折后，易发生骨折迟缓愈合或不愈合。滋养孔WANGBIN三、诊断要点⒈外伤史。⒉局部肿痛瘀活动受限。⒊可有骨擦音异常活动畸形。⒋X线检查(包括膝、踝关节)。5.CT检查胫腓骨骨折X线示意图WANGBIN诊断并发症•腘A损伤（上1/3骨折）——足背A、血运、局部肿胀•腓总神经损伤（腓骨颈骨折）——垂足、足背感觉迟钝•肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）——肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛足背A搏动消失•创伤性休克——严重开放性骨折损伤性质？WANGBIN——为什么胫腓骨干骨折X线摄片应包括膝、踝关节CT检查必要性隐匿性后踝骨折WANGBIN四、治疗方法㈠治疗原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重要）㈡治疗方法1、保守治疗2、手术治疗WANGBIN治疗保守治疗（1）无移位骨折只需夹板固定或长腿管状石膏固定即可。（2）有移位的稳定性骨折，手法复位夹板固定；（3）不稳定骨折，可加用跟骨牵引。WANGBIN手术治疗WANGBIN适应症•合并血管神经损伤•胫骨多段骨折•手法复位不成功（软组织嵌入）•合并有膝关节与踝关节损伤•开放性骨折手术治疗闭合性骨折：1、首先，损伤早期合并筋膜间隙综合症者应急诊切开筋膜，彻底减压。2、无论闭合性或开往性骨折，如合并重要血管、神经损伤，应立即切开探查、修复。3、骨折不稳定或骨折类型复杂，闭合性治疗无法达到治疗目的或保守治疗预后较差的应手术治疗WANGBIN手术治疗开放性骨折1、及时彻底清创、探查，排除重要血管、神经损伤2、伤口清洁程度较好者，可一期行切开复位内固定术。WANGBIN3、伤口较大（≥5cm）且污染严重者，彻底清创后，一期不建议关闭伤口，应开放引流，骨折端以外固定架或跟骨牵引以维持肢体长度，保护软组织待彻底消除感染后，二期关闭伤口并行内固定术手术治疗WANGBIN手术方式•钢板螺丝钉内固定•外固定支架•交锁髓内针内固定优点：可达满意功能和外形，早期功能锻炼缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死WANGBIN术后锻炼不负重锻炼膝关节屈伸、踝关节的屈伸及旋转功能；部分负重锻炼，儿童在术后3周后；成人术后4-6周左右可部分负重锻炼完全负重锻炼应在有较多骨痂时方可进行。（一般儿童在术后4-6周后；成人术后8周左右可负重锻炼）WANGBIN护理措施功能锻炼伤后3～6周指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直，注意循序渐进训练伤后6～8周不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能出院指导生活规律，心情愉快，睡眠充足饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物继续进行患肢功能锻炼避免感冒、烟酒一个月后复查