常见风湿病和教你看化验单

庆云人民医院内四科主讲人：王景华概况一、常见风湿病介绍二、教你看化验单风湿免疫疾病概述现代医学认为凡侵犯骨骼肌肉系统（如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等），以疼痛为主要表现的一大类疾病由于风湿病多数与免疫紊乱相关，故习惯称为“风湿免疫性疾病”风湿性疾病的分类根据ACR标准1、弥漫性结缔组织病（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等）2、与脊柱炎相关的关节炎（强直性脊柱炎，反应性关节炎等）3、骨性关节炎4、感染所致风湿性综合症5、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病（痛风等）6、与肿瘤相关的风湿病7、与神经血管疾病相关的风湿病（血管炎等）8、骨及软骨疾病（骨质疏松症等）9、关节外疾病10、其他有关节表现的疾病从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组疾病，而我们平常遇见的疾病，如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等只是某一具体的疾病，是属于风湿病这一大范畴。请大家不要混淆概念。风湿病病因免疫内分泌环境遗传感染发病现代医学认为，风湿免疫疾病的发生与这些因素有关。具体的病因尚不明确！风湿病较为常见的临床症状表现发热：有高热起病，也有长期低热疼痛：关节、肌肉肿痛，四肢、颈肩、腰背、足跟痛等皮肤症状：皮疹、光敏感、口腔、外阴溃疡、眼部症状、网状青紫、皮肤溃疡等晨僵：是指患者清晨醒后关节的发僵和发紧感，活动后多可改善雷诺现象:指（趾）端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有指（趾）端的麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破肌肉无力因此：当大家出现在以上症状时，请及时到风湿科就诊。早期就诊，有助病情尽快控制，预后较好。认识常见的风湿病类风湿性关节炎（RA）强直性脊柱炎（AS）系统性红斑狼疮（SLE）干燥综合症（SS）其它疾病类风湿关节炎（RA）疼痛、肿胀、晨僵、畸形是RA的关节表现RA的关节外表现类风湿结节血管炎内脏损伤强直性脊柱炎（AS）AS常常侵犯什么地方?以隐匿性下腰痛是最具特征性的早期症状。为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部。AS的关节外不适发热眼睛:急性虹膜、睫状体炎肺脏:肺实变（纤维化）系统性红斑狼疮(SLE)系统性红斑狼疮有哪些不适盘状红斑光过敏关节的损害雷诺现象SLE内脏的损害肾脏损害肾脏损害肾脏损害干燥综合征（SS）口干眼干猖獗齿SS其它不舒服？间质性肺炎双下肢紫癜样皮疹腮腺肿大银屑病关节炎（PsA）银屑病皮疹铅笔帽征蜡肠趾指甲顶针样改变多发性肌炎/皮肌炎技工手光过敏，V型阳光疹Gotton皮疹眶周水肿性红斑血管炎坏疽口腔溃疡皮疹溃疡风湿病的实验室检查风湿病实验室检查的意义帮助诊断疾病作为制定治疗方案的依据之一判断治疗效果监测病情、评估预后监测药物的副作用临床中常见的问题由于风湿病的普及不够，相当多的病友对实验室检查都有误解,主要有以下几个方面:由于部分检查项目价格相对较高，给病友造成错误印象，认为风湿病的检查都很贵，因而患者会拒绝化验。其中以减少复诊次数，来避免检查最常见由于很多的检查需要抽血，并且由于检查的需要,需分多根试管，因而有部分患者认为血抽的太多了对人体有害，而害怕检查还有一部分患者，太在意化验单上的一些不正常指标，检查次数太过于频繁“过”和“不够”都是不正确的，在医生指导下科学就诊，才是最好的办法！如何采集标本根据实验室检查项目的不同,因而会有血液检查、体液检查、排泄物检查等不同正确的采集对检查的准确性有很重要的意义如何采集血液采血部位毛细血管采血：成人常在指端，婴幼儿可用拇趾或足跟静脉采血：需血量较多时使用，也是现在临床上使用较多的采血方式。多在肘部静脉。婴幼儿在颈部的静脉采血动脉采血：常用于做血气分析。多在大腿的股动脉采血如何采集血液采血时间：空腹采血：是指在禁食8小时后空腹采血，一般是在晨起早餐前，常用于临床生化检查，如肝功能特定时间采血：用多用于检测血糖和激素如何采集小便尿液的采集：尿常规检查以清晨首次尿（即过夜尿）为好。在采集时，以中段尿为好特定项目的检查，需听从医生的医嘱，如24小时尿蛋白的检查等注：女性在采集尿液标本时，应避开月经期，以防污染标本如何采集大便大便的采集：1、挑选肉眼观察异常的部分送检2、不可混入尿液3、做隐血试验时，就当禁食含有动物血成份的食物对于风湿病患者来说，由于长期服用药物，而一些药物对胃肠道的刺激较大，易引起胃溃疡而出血，因此当发现出现黑便时，请检查大便常规+潜血试验常规检查——血常规是血液检查中最常使用的，三大常规之一，价格便宜，能够反映很多的问题我们重点关注的是红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板的数量，其它的项目不需要过分关注，由医生去分析每个项目后面都有一个参考值，只要在参考值范围内，都是正常的，如果超出参考值范围，化验单上会用箭头标出，就需要找医生分析和处理了常规检查——血常规通过一张简单的血常规化验单，我们可以了解血液系统有没有受到疾病的攻击，治疗我们的药物，有没有对血液系统造成损害，现在有没有贫血、有没有感染等等如白细胞上升，并且伴有中性粒细胞上升，则提示感染如红细胞下降，且血红蛋白也下降，再伴有红细胞压积下降，提示贫血若白细胞下降，提示疾病导致，或是药物影响所致当然，看一张血常规的化验单，远远没有那么简单，在这里我们仅做一简单的介绍，碰到有问题的化验单时，请教医生是最好的办法！尿常规尿液：也是患者平时做的最多的检查之一。通过尿液的检查，可以反应有无肾脏损害，以及有无尿路感染等我们需要关注化验单中，有无白细胞、红细胞、蛋白质、管型等等如白细胞、红细胞出现（+），则提示有感染如出现蛋白质（+），则提示肾脏有损害当然，尿常规还可以反映尿糖、尿比重等其它情况，我们可以通过尿常规的复诊来监测异常指标常规检查——红细胞沉降率（血沉）英文简写ESR，是大家复诊时，基本上必查的指标，为急性期反应物之一，虽然它对疾病的诊断没有直接的意义，但是有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度正常值：男性0~20mm/h；女性0~15mm/h但是ESR为非特异性指标，也就是说，它不仅可以在风湿病中出现异常，在感染、结核、肿瘤、心梗、甲亢等情况下都会出现异常另外在一些生理情况下，也可以出现血沉的增快，比如妊娠期、月经前及月经期、口服避孕药的妇女因而当血沉出现异常时，需要注意排外其它原因，才能考虑风湿病是否活动常规检查——C反应蛋白英文简写为CRP，和血沉一样，为急性反应物之一，没有特异性，同样有许多原因会影响其水平参考值：≤8mg/LCRP的升高见于各种感染、创伤、炎症状态经过大量的观察，在风湿病中，ESR和CRP的升高均提示疾病活动。当然需要排外其它原因常规检查——抗链球菌溶血素O英文简写ASO，主要为感染溶血性链球菌所致，其阳性提示：风湿热可能（老百姓说的风湿关性节炎、风湿性心脏病就是风湿热的部分症状）ASO的升高，仅仅表明身体感染了溶血性链球菌（一种细菌），只要合理的治疗，可以很快恢复正常，没有必要特别担心。此外，由于生活水平的提高，风湿热的发病率已经很低了由于风湿热易导致心脏瓣膜受损，因此对于ASO阳性的病人，需注射青霉素以防治生化检查——肝功能肝功能：主要是反映肝脏功能的检查，主要包括蛋白质代谢功能及血清酶蛋白质：白蛋白下降，多见于肝细胞受损或肾病导致蛋白大量排泄球蛋白增高，在风湿病中较常见血清酶：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）是最常使用的指标，它们的升常，见于药物性肝损，疾病导致肝脏损害时，以及病毒性肝炎肝功能的检查，远远不止这些，在这里仅介绍风湿病中使用相对较多的几项检查生化检查——肾功能肾功能检查代表肾脏的最重要的功能，在这里仅介绍肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)若二者升高，反映肾脏功能受损，多为肾功能衰竭。（SLE患者中，多可见）但是尿素氮在上消道大出血时，也会升高（若长期口服止痛药，引起胃大出血，可见）生化检查——心肌酶谱肌酸激酶（CK）以骨骼肌和心肌含量最高，其次是脑组织和平滑肌CK增高主要见于1、急性心肌梗死2、心肌炎3、肌肉疾病如多发性肌炎生化检查——血糖、血脂血糖：血糖的检测，分为空腹血糖、糖耐量试验等，若血糖升高，排除生理性血糖增高，多为糖尿病。风湿病中年纪较大者且有糖尿病家族史的，需要注意该指标血脂：这也是年龄较长者，需要定期检查的项目，包括胆固醇、甘油三脂等另外，长期服用激素的患者，需要定期监测血糖、血脂生化检查——电解质•电解质的检查包括：•血钾（3.5~5.5mmol/L）、•血钠（135~145mmol/L）、•血钙（2.25~2.58mmol/L）、•血氯（95~105mmol/L）、•血磷（0.97~1.61mmol/L）虽然它们在我们体内含量很少，但是却发挥着重要的作用干燥综合征的患者，当发生肾小管酸中毒时，会导致低钾，出现软瘫，这时就需要补钾，需要监测血钾长期服用激素的患者，易发生低钾和水钠潴留，这时可以通过电解质的检查反映出来血清补体C3增高：见于急性炎症、传染病早期、肿瘤、排异反应等，类风湿关节炎活动期减低：急性肾小球肾炎、链球菌感染后肾炎、风湿病主要见于系统性红斑狼疮免疫学检查——类风湿因子英文简称RF它实际是血中的一种免疫球蛋白，因为在最初发现时它主要见于类风湿关节炎的病人，因而命名为类风湿因子类风湿因子（二）发现RF并不仅见于类风湿关节炎，可以在其它疾病中出现数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比请大家切记：RF（+），不一定是RA；RF（-），也不能排除RA的诊断特异性抗体抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体(AKA)、抗环状瓜氨酸多肽抗体(CCP)、抗聚角蛋白微丝蛋白（AFA）以上是RA的特异性抗体、敏感性不如RF，但特异性90%以上抗环状瓜氨酸多肽抗体(CCP)抗环瓜氨酸抗体在类风湿关节炎的敏感度有75-87.6%，并不比类风湿因子差，而其特异度更可达到89-99%抗环瓜氨酸抗体阳性也可以用来预测严重破坏的类风湿关节炎抗环瓜氨酸抗体对于类风湿关节炎的早期确定诊断及预後评估是极有帮助的抗核抗体（ANA）：抗核抗体阳性可在许多疾病出现，因此可以作为自身免疫性疾病的诊断指标,但由于特异性差,故本身不能确诊任何疾病ANA阳性且伴有特征性狼疮症状则支持狼疮诊断正常人抗核抗体5－10％低滴度阳性免疫学检查——抗核抗体谱抗ds-DNA抗体：高滴度抗ds-DNA抗体几乎仅见于系统性红斑狼疮，且与疾病活动度，特别是活动性狼疮肾炎密切相关。在疾病缓解期,该抗体可转阴或滴度下降抗Sm抗体：在系统性红斑狼疮中阳性率为30％，但特异性较高，被称为系统性红斑狼疮的标记抗体这两个抗体对系统性红斑狼疮的诊断有较大意义ANA谱免疫学检查——ANA谱抗核小体抗体(AnuA)的检测主要用于SLE的诊断，特异性较高，特异性98%在SLE中的阳性率为70％～90％。在非活动期的检出率为62％，其阳性率均高于抗dsDNA抗体，尤其对于非活动期的患者，且该抗体的出现比抗ds-DNA抗体早免疫学检查——ANA谱抗SSA抗体、抗SSB抗体：在多种结缔组织病中可出现阳性，但对干燥综合征的诊断意义较大抗RNP抗体：高滴度的抗RNP抗体对诊断混合性结缔组织病很有帮助抗Scl-70抗体:主要见于硬皮病，对该病的诊断有较大意义抗Jo-1抗体：在肌炎的阳性率为18~20%，阳性的肌炎患者有肺间质病变的机率高抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）ANCA对系统性血管炎、炎症性肠病和自身免疫性肝病等疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义，是一项极为有用的血清学指标，不仅可作为血管炎诊断指标，也可用于判定疗效和血管炎复发的指标免疫学检查——HLA-B27HLA-B27是一种白细胞抗原，其阳性对强直性脊柱炎、赖特综合征、反应性关节炎、银屑病关节炎有一定的支持诊断意义在正常人群中，HLA-B27的阳性率不到7%，但在强直性脊柱炎中，其阳性率可以高达90%HLA-B27有一定的家族遗传性，不会随着治疗而转阴体液检查——关节液关节液的检查，需要医生从患病关节腔中，抽取关节液做检查检查的结果