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肠梗阻分型及内容外科王小五（intestinalobstrution）定义部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。是常见的急腹症之一90%的肠梗阻发生于小肠严重的绞窄性肠梗阻死亡率10%解剖生理概要解剖★小肠包括十二指肠、空肠和回肠。成人小肠全长约3～5m，切除50%可无明显临床症状，但若残留小肠不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合征表现。＊空、回肠之比：2:3＊小肠活动度大——小肠易梗阻的解剖基础＊小肠系膜根部短——小肠系膜呈扇形★空肠和回肠血液供应来自从腹主动脉分出的肠系膜上动脉，该动脉又继续分支，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。＊近端小肠仅有初级动脉弓，越向远端则可有二级和三级弓，故手术中可通过对动脉弓的观察来判断空肠和回肠。★小肠淋巴管起源于小肠绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部淋巴结，再继续向上引流，直至乳糜池。若手术中伤及乳糜池，可导致乳糜腹。★小肠的神经包括交感神经和副交感神经。生理小肠是食物消化吸收的主要部位,分泌碱性肠液，还吸收水、电解质、各种维生素及内源性物质每天约达8000ml。★结肠分类按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻按梗阻发生的快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻特殊类型闭袢性肠梗阻机械性肠梗阻1肠壁病变先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿炎症性：肠结核；放线菌病；克隆氏病新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤；Peutz-Jeghers综合征创伤性：血肿；缺血性狭窄其他：肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位2肠壁外病变粘连：手术后；先天性；炎症后疝：腹壁疝；腹内疝先天性：环状胰腺；腹膜包裹肿瘤：肠外肿瘤；肠系膜肿瘤炎症：腹腔内脓肿；腹腔异物其他：肠系膜上动脉综合征；机械性肠梗阻3肠腔内梗阻胆结石粪石毛发团异物肠减压管气囊寄生虫腔内憩室机械性肠梗阻机械性肠梗阻——常见病因粘连肠扭转和肠套叠肿瘤疝嵌顿其他：蛔虫、粪块、结石、异物粪石肿瘤扭转嵌顿粘连肠套叠A.肠管堵塞蛔虫导致的肠梗阻B.肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致C.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。动力性肠梗阻肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过分类：麻痹性和痉挛性肠梗阻。麻痹性肠梗阻－－急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后痉挛性肠梗阻－－继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱病理生理变化（肠管局部）肠蠕动改变机械性肠梗阻，近端肠蠕动增强；麻痹性肠梗阻，肠蠕动减弱或消失。肠内积气、积液增多肠腔内压力不断增加肠壁血运障碍静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色肠壁因缺血而坏死、穿孔肠扩张体液丧失：正常消化液6-8L/24h唾液1200ml胃液2000ml胰液1200ml胆汁700ml十二指肠液50ml小肠液2000ml大肠液60ml由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变。不能进食，频吐消化液潴留于肠腔肠壁水肿，血浆渗出肠绞窄，丢失血液病理生理变化（全身性）感染和中毒梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多产生毒素肠壁通透性增高后进入腹腔腹膜炎，中毒症状，甚至全身性感染休克（混合性休克）低血容量性感染性呼吸循环功能的障碍病理生理变化（全身性）临床表现——症状痛、吐、胀、闭单纯性机械性肠梗阻反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻剧烈而持续性腹痛伴阵发加重麻痹性肠梗阻持续性胀痛临床表现——痛高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性临床表现——吐呕吐：部位越高呕吐越早且频繁程度与梗阻部位有关高位肠梗阻呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹临床表现——胀腹胀：程度与梗阻部位有关完全性肠梗阻停止排便排气高位肠梗阻梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻可排出血性或果酱样便临床表现——闭临床表现——体征腹部体征视：腹胀，肠型，蠕动波触：腹部包块，腹膜刺激征（肠绞窄）叩：鼓音，移动性浊音（肠绞窄）听：肠鸣音亢进，减弱或消失全身脱水、休克（晚期）辅助检查实验室检查----血液、尿液、呕吐物及粪便直肠指检X线检查----透视立位腹平片钡灌肠特征表现气液平面诊断和鉴别诊断是否是肠梗阻是机械性还是动力性是单纯性还是绞窄性：重要7条是高位还是低位是完全性还是不完全性是什么原因引起梗阻肠梗阻诊断要点腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便的病史（四大症状）。指肠指检触及肿块指套染血腹部X线检查：扩张的肠管肠袢、气液平面。机械性肠梗阻or动力性肠梗阻腹痛：机械性——阵发性绞痛动力性——常无阵发性绞痛腹胀：机械性——早期不明显动力性——显著肠鸣音：机械性——亢进、金属音、气过水音动力性——减弱甚至消失继往病史：动力性肠梗阻常继发于腹内严重感染、腹膜后出血、腹部大手术后。X线：机械性——局部（梗阻以上）气液平面动力性——大、小肠全部均匀胀气单纯性or绞窄性肠梗阻本质的区别：血运障碍预后的区别：绞窄性肠梗阻处理不及时将导致肠坏死、腹膜炎，继发感染性休克而危及生命。处理的区别：单纯性——多采用非手术处理绞窄性——需手术处理绞窄性肠梗阻的临床特征1.腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频繁而剧烈。2.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。3.有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高。4.不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。5.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。6.经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。7.X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。高位小肠梗阻——呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；低位小肠梗阻——呕吐发生晚而次数少，腹胀明显；X线：低位小肠梗阻——扩张肠袢在腹中部，呈阶梯状液平结肠梗阻——扩张肠袢在腹周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气不明显。高位or低位肠梗阻完全性or不完全性肠梗阻完全性肠梗阻——呕吐频繁，腹胀明显（如低位肠梗阻），完全停止排气排便；不完全性肠梗阻——呕吐与腹胀较轻或无呕吐，尚有少量排气排便。肠梗阻病因根据患者年龄、病史、体征、X线表现鉴别新生婴儿——多见肠道先天性畸形两岁以下小儿——多见肠套叠3岁以上儿童——以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多老年人——肿瘤或粪块堵塞常见粘连性肠梗阻——临床最常见，常见于开腹术后血运性肠梗阻——动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜炎的血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术或创伤造成。麻痹性肠梗阻——主要原因为弥漫性腹膜炎治疗处理原则：矫正由肠梗阻引起的全身生理紊乱，解除梗阻。基础疗法：手术及非手术均需应用治疗◆基础治疗胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一◇改善腹胀，减轻症状；◇减少细菌及毒素的吸收；◇改善肠壁血运；◇观察胃液性状，判断病情；纠正水、电解质及酸碱平衡失调◇根据临床表现及血气分析结果补液◇绞窄性肠梗阻--------输血浆或全血防止感染单纯性可不应用抗菌素镇静、解痉禁忌应用止痛剂治疗解除梗阻非手术治疗指征：适于不完全性肠梗阻◇豆油疗法；◇中药疗法；◇腹部理疗；◇颠簸疗法；◇灌肠疗法；◇针灸疗法；治疗解除梗阻手术治疗指征：绞窄性肠梗阻肿瘤梗阻肠道先天畸形非手术治疗无效◇单纯解除梗阻的手术：粘连松解异物取出肠扭转复位手术方式A.解除梗阻原因的术式如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术手术治疗◇肠切除吻合术如何判断肠管有无活力？？可疑情况下如何处理？？◇短路手术指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定；肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死◇肠造口或肠外置术指征：周身状态差，手术不耐受肠管病变不宜吻合B.肠切除肠吻合术C.短路手术D.肠造口和肠外置术一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率20-40%原因：手术（最多），炎症，损伤，出血肠粘连引起肠梗阻的条件：◇肠腔缩窄◇粘连牵扯成角◇粘连带压迫◇肠袢套入粘连环◇肠袢在粘连处扭转临床表现及诊断最重要是鉴别绞窄性与单纯性肠梗阻除一般机械性肠梗阻表现外，常有以下特点：◇多有腹腔手术、腹部外伤或腹腔感染史；◇以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作者，多为广泛粘连梗阻；◇平时无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，并有腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，应考虑粘连带等引起的绞窄性肠梗阻。注意：手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调多发生在术后3～4日，肛门排气排便后症状自行消失。预防：◇及时，正确治疗腹腔炎症◇术中注意事项◇术后早期活动促进肠蠕动及早恢复肠扭转性质：闭袢性肠梗阻绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：360°以下重：2～3周部位：小肠乙状结肠小肠扭转多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点：①腹痛发作突然②牵涉腰背部③喜胸膝位或蜷曲侧卧位④呕吐频繁、腹胀不显著⑤易休克乙状结肠扭转多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。低压灌肠：量常少于500mlX线平片：马蹄状双腔充气肠袢钡灌：尖端呈“鸟嘴”形治疗死亡率15～40%原因：就诊过晚治疗延误方法：及时手术方式：①扭转复位术②肠切除术肠套叠小儿肠梗阻的常见病因80%发生于2岁以下儿童多为回肠末端套入结肠三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块X线：气钡灌肠，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状慢性肠套叠多见于成年人原因：肠息肉、肿瘤治疗早期：空气钡剂灌肠复位，疗效90%,压力为60～80mmHg.手术方法：①手术复位②肠切除