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卫生部患者十大安全目标南溪区人民医院卫生部患者十大安全目标目标一：确立查对制度，识别患者身份。目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。目标四：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：加强特殊药物的管理，提高用药安全。目标六：临床“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：妥善处理医疗安全（不良）事件。目标十：患者参与医疗安全。全部涉及护理目标一：确立查对制度，识别患者身份。【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。目标一：确立查对制度，识别患者身份。【主要措施】1、对就诊患者施行唯一标识。我院规定：对门诊患者，姓名+就诊卡号；住院患者，姓名+住院号。2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。3、完善关键流程识别措施，健全转科交接登记制度。要求在任何环境和任何地点都必须履行“患者在转接时的身份识别与交接登记制度”。4、使用“腕带”作为识别标识。5、昏迷病人，新生儿需要全部依靠腕带。6、查对是要求“用手点，读出声”目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。【目的】医务人员通过有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施。目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。【主要措施】1、对模糊不清、有疑问的医嘱，要进行澄清后才执行。2、只有在紧急抢救情况下才使用口头临时医嘱。流程：口头医嘱--复述--执行--核对安瓿--补医嘱—核对。3、接获非书面危急值报告时应规范、完整、准确记录，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告。4、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给以处理。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。•1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。•2、有手术部位识别标示制度与工作流程。•3、有手术安全核查与风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。•手卫生的依从性和准确率。•手卫生是确保患者和医护人员安全的基本行为！五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。1、高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。护理人员要知晓管理要求，并遵循。2、处方和用药医嘱在转抄和执行时要有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。要求:2人查对后才能进入治疗室（质量控制者在责任护士）。一人摆药，一人配药（质量控制者在配药者，输液瓶贴上要写配药者姓名）。特殊情况，个人查对2遍。六、临床“危急值“报告制度“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。危急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）、谁记录”的原则（要准确记录单位）。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。1、对住院患者跌倒、坠床进行风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。要知晓评估方法。2、要主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。要知晓防范措施。3、对特殊患者，要主动告知跌倒、坠床风险，采取适当防范措施。4、要知晓发生跌倒、坠床后的处置及报告程序。5、根据患者病情、用药的变化进行动态评估。6、风险评估分值与患者实际病情相符。7、患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析。发生跌倒、坠床的处置1患者不慎发生跌倒/坠床，护士应立即奔赴现场，并迅速通知医生查看。2医生到场前，对患者进行初步判断，如测量血压、心率、呼吸，观察意识等。3医生到场后，向医生提供患者信息，协助医生检查患者全身状况和局部受伤情况。发生跌倒、坠床的处置4视病情协助医生进行跌倒/坠床分级处理4.1一级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不要外科缝合处理的皮肤小裂伤。处理措施：搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，注意观察病情。发生跌倒、坠床的处置4.2二级：需要采用缝合，外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。处理措施：视伤情实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等处置，加强病情观察，发现异常及时报告医生并协助处理。发生跌倒、坠床的处置4.3三级：需要继续住院治疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。处理措施：a.对有疑骨折、肌肉损伤、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和程度，采取适当的搬运方法，并协助医生进行医疗处置。b.对摔伤头部、有意识障碍等有生命危险的患者，应立即保护颈椎，将患者安置在病房，遵医嘱采取相应的急救措施，严密观察生命体征。发生跌倒、坠床的处置5向科主任、护士长报告，必要时报告院值班。6协助医生通知患者家属。7认真记录患者坠床/跌倒等意外的经过及抢救过程。填写专门的坠床、跌倒报告单并上报护理部。8护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。发生跌倒、坠床的报告程序如果患者发生跌倒/坠床等意外伤害，应执行如下内容：1立即通知医生进行处理。2值班护士要立即报告护士长，必要时向保卫处或院值班报告。护士长及时了解事件发生经过、患者状况及后果，及时报告护理部，24小时内上交书面报告。发生严重意外事件要及时电话报告护理部。八、防范与减少患者压疮发生1、要知晓风险评估方法，报告制度及流程。2、要掌握预防压疮的护理规范。3、通过实施新的评估要求，我院目前高危患者入院的风险评估率能达到100%。4、根据患者病情、用药的变化进行动态评估。5、风险评估分值与患者实际病情相符。压疮评估与报告制度•1、凡有压疮发生或带入，应与家属沟通签字，记录在护理记录中，并立即报告护士长，科室及时填写《压疮防治申请表》，并在24小时内上报护理部。如有争议、疑难、Braden≤9分以及特殊病例，根据需要确定是否提请医院压疮专科护理小组会诊。•2、对于他科转入的压疮病人，科室之间应做好交接、记录并双方签字确认。详细记录压疮的发生部位、面积、分级等，转入科室不再报护理部。压疮评估与报告制度3、住院病人压疮评估要求：要求所有住院病人，根据病人病情，护士用Braden《压疮危险因素评估表》进行评分，并作好相关记录。Braden压疮评估分值及评估频率见下表：分值压疮危险程度评估频率•15—18分低度危险每周一次•13—14分中度危险每周一次•≤12分重度危险每三天一次•≤9分极重度危险、难免压疮每天一次•入院首次评分分值填写在“入院护理评估单”上；≤14分按规定使用《压疮危险因素评估表》进行评估，床头悬挂“防压疮”警示标识，在科室小黑板上标记，将评估结果和防治措施记在护理记录单上；够难免压疮者申报（上报）护理部，≤9分提示极重度危险，每班进行皮肤情况评估（每天至少2次)。难免压疮申报管理制度•申报条件：（1）必要条件1项+其他条件2项或2项以上。⑵Braden评分：≤9分或病人有争议、疑难及特殊病例，根据需要确定是否请医院压疮管理委员会会诊。•必要条件为：•1、Braden评分≤12分；•2、强迫体位需要严格限制翻身。如：□呼吸衰竭□心力衰竭□循环衰竭□肾功能衰竭□意识障碍□疼痛□偏瘫/截瘫/四肢截瘫□其他：•其它条件：1病人年龄≥70岁；2血清蛋白30g/L；3极度消瘦；4高度水肿；5大小便失禁；6依从性差等。难免压疮申报管理制度•申报程序：申报难免压疮时，病区责任护士根据申报条件填写《难免压疮申报表》，护士长签字，24小时内报科护士长(对有争议、疑难以及特殊病例由科护士长立即报护理部，护理部在科室上报24小时内组织压疮专科护理小组会诊)签字确认上报护理部（病人出院/死亡/转科三天内完成申报表填写，原件科室存放，复印件交护理部）。•4跟踪处理：•对认定为难免压疮的病例，科室应进行动态评估，必要时请压疮专科护理小组人员会诊。护理部至少一周跟踪观察一次。压疮护理质量管理•1及时评估与预报：院外带入、院内发生压疮24h内需家属确认签名并上报护理部，对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按《护理不良事件管理制度》执行。•2预防措施及时正确。•3与病人/家属沟通良好并记录。•4科护士长、专家会诊及时。•5压疮管理委员会成员对压疮极危易患病人会诊。周末、节假日报请值班护士长（夜查房护士长）会诊。•6对有争议、疑难以及特殊病例，护理部组织压疮专科护理小组成员会诊，必要时组织集体会诊。•7压疮管理相关资料，待病人出院后，由科室统一保存，不归入病历。九、妥善处理医疗安全（不良）事件•【目的】•积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。•医护人员对不良事件的报告制度的知晓率要达到95%。1、要知晓不良事件报告制度。•至少知晓2个原则：主动性报告的原则，非惩罚性报告的原则。•主动性报告的原则：发生护理不良事件后，要及时上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。造成不良影响时，做好善后工作。有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改销毁。1、要知晓不良事件报告制度。•非惩罚性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。对科室和个人主动上报的护理不良事件，护理部根据情况进行原因分析和经验总结，不予惩罚，但如隐瞒或不按规定报告，纳入护理人员及护士长的考核，按情节轻重给予处罚。•上报内容：包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。•上报形式：•1口头报告：发生不良事件时，护理人员立即向护士长口头报告事件情况，护士长再报告给相关部门。•2书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》，护士长和科护士长审核签名后报护理部。•3网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，经护士长和科护士长审核签名后以电子邮件形式报告。不良事件管理•发生护理不良事件后，科室必须对护理不良事件发生的原因、影响因素及管理各环节进行分析、总结及时制定改进措施，每月对科室护理不良事件进行汇总分析。护理部每季度组织召开一次护理质量与安全管理分析会议，对科室上报的护理不良事件进行讨论、分析发生的各环节因素，以查找不安全因素，发现护理隐患。护理部总结通报高发及高风险环节及事件，提高对不良因素的“识别”能力和“免疫”能力，避免缺陷与差错发生,从而确保临床护理安全。激励机制1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给与报告人保密。2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元，当事人主动上报者奖励人民币10元/例。3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50元(由护理质量与安全管理委员会讨论决定）。激励机制4、不良事件发生后，不及时报告，被职能部门发现或者他人举报的，按情节轻重给予处罚。延误报告Ⅲ级、Ⅳ级不良事件的，给予扣罚50元／件；延误报告I级和Ⅱ级不良事件的，将依据事件性质、情节轻重给予100-300元／件；故意隐瞒不报Ⅲ级、Ⅳ级不良事件报告的，视情节轻重给予个当事人100-200元／件的处罚，故意隐瞒不报I级和Ⅱ级不良事件的，将依据事件性质、情节轻重等按国家及医院相关规定执行，同时取消当年度科室或个