小儿麻醉的若干进展

小儿麻醉的若干进展药物：丙泊酚七氟烷瑞芬太尼一、关于上呼吸道感染（URI）儿科手术中最常见的手术延期的理由即URICohen术前有URI行气管内插管者呼吸系统并发症增加11倍1～5岁，中度危险，5岁以后危险性显著下降Tait患有或近期患过URI其屏气与低氧饱和度（＜90%）的发生率明显增高其他呼吸系统的并发症也明显增高一个小儿平均每年患URI6～7次，平均每次7～10天，有证据显示患URI后至少7周内气道反应性增高。一年52周中平均仅有9周与URI无关，余地甚小，如果对患URI均取消手术，则患儿在等待下一次手术安排时有可能再次罹患URI。Baker建议患儿有以下症状中的两个者应延期手术：咽喉痛、打喷嚏、流鼻涕或鼻充血、干咳、体温在华氏101°以上（即38.3℃以上）、喉炎或喉部不适。另外，哮喘、支气管肺发育不良、早产儿、一岁以下婴儿、镰状细胞性贫血、手术会涉及气道者，均为高风险因素。对于有这些危险因素的URI患儿应做好评估并推迟手术。目前的看法是：1、对一些能改善患儿呼吸的短小手术可适当放宽上述标准，如临时咽鼓管开放术（置入压力均衡导管）或扁桃体切除术。2、如仅是流清涕或病情不允许推迟手术，可考虑实施麻醉。3、应向家属、术者说明喉痉挛、支气管痉挛、缺氧等的发生率会增加，需认真监测，及时治疗。二、术前禁食、禁饮一直是一个有争议的问题。目前已阐明标准禁食与麻醉诱导2～3小时前患儿随意饮用清饮料其胃内残余容量并无区别，且可能胃残余容量更小。这样，避免了长时间禁食、禁饮使小儿感到不适，易于保持血容量，术中发生低血糖的可能性减少。小儿禁食时间年龄（月）禁食时间（小时）固体食物（牛奶、面包）流质＜6426～3662～3＞366～82～3在北美对31家医院进行了调查，归纳出“2-4-6-8”原则。即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食品的禁食时间分别为2、4、6、8小时。对清饮料的理解差别较大，如理解为水或糖水、苹果汁、单纯凝胶、无果肉的果汁、无奶的茶、黑咖啡、白葡萄汁等。（可供参考）三、麻醉前用药1、抗胆碱药成人术前已很少使用抗胆碱药，但小儿麻醉中仍较普遍使用，但有不少报道认为未常规使用者并未增加不良后果。＜3个月的婴儿，尤其是新生儿，其迷走神经张力高，麻醉时易引起呼吸道和心血管副作用，术前使用阿托品是有效的预防方法，但易引起口干、发热、心动过速等使小儿感到不适。盐酸戊乙奎醚（长托宁）主要作用于M1、M3受体，对M2受体作用较弱或不明显，用药后不出现心率增快，也不出现用药后尿潴留、肠麻痹等不良反应，用于小儿有其优越性。剂量为：每次0.01mg～0.02mg/kg。2、镇静药＜8个月的婴儿很少需安镇静药。口服咪达唑仑（Versed糖浆）最常使用。0.25mg/kg，用药后10～15分钟产生镇静效果，20～30分钟达峰值，不影响术后苏醒时间。咪达唑仑（0.25～0.5mg/kg）与氯胺酮（6～8mg/kg）联合应用（口服）可获得更好效果。应用氯胺酮时必须同时加用阿托品或长托宁。直肠内给予硫喷妥钠25～30mg/kg可在7～10分钟内使85%～90%的患儿入睡。但对扁桃体较大或有潜在呼吸道阻塞的可能者有较大的危险性。芬太尼片剂（FDA批准）口服，10～15μg/kg，如能在10分钟以内到达手术室，则发生缺氧的可能性较小，其血药浓度在麻醉期间达峰值。α2受体拮抗药可乐定术前应用可获满意的镇静效果。6～12岁小儿，4μg/kg。可乐定有镇痛作用，可减少麻醉药用量，可提供术后镇痛或超前镇痛。术前100分钟口服可用于小儿短小手术的术后镇痛。其副作用包括低血压、心动过缓、需对使用的安全性周密考虑。无论使用何种术前药，以何种方式给药，均应严密观察，最好有SpO2监测。且应有相应的应急设备。四、困难气道的处理小儿困难气道的原因通常分为四类：①先天性畸形造成气道不同程度的慢性阻塞，如喉软化、声门网状物、血管瘤、血管环及下颌发育不良。这种情况常在出生后不久或婴儿期出现；②气道感染、如会厌炎、白喉、表现为气道进行性阻塞，持续时间常相对较短。③小儿气道突然阻塞，如异物吸入或外伤；④未发现的先天性或获得性气道畸形，有意料不到的气管插管困难。麻醉医师不但要有处理困难气道的思想准备，而且应准备必须的设备。一旦确认小儿有困难气道，必须立即对其气道的阻塞程度和功能损伤程度进行评估。先天性畸形的出现应该作为潜在性困难气道的一个警告。小儿困难气道的处理仍以在明视下进行为基础。■纤支镜非常实用喉罩已经成为处理小儿困难气道的主要手段。其他有用的设备包括：各种经口和经鼻气管导管、专用刀片、套管针和探条、硬支气管镜及喷射通气设备。有关急性环甲膜切开术和气管造口术的急救设备仍应准备齐全。五、小儿急性疼痛的处理1、对小儿急性疼痛的处理已日益引起重视，由于存在请多误解导致对小儿急性疼痛诊治的诸多不足。现已证实妊娠24周后，与疼痛感觉和传导有关的大部分神经传导通路就已形成并发挥作用。对新生动物的研究发现，对疼痛刺激的镇痛不全可导致脊髓背角痛觉传递通路的“重排”，使动物对今后的痛觉感知更敏感。小儿发育过程中出现的疼痛如缺乏适当的镇痛可能延缓生长发育，并造成长期不良影响。对小儿疼痛的处理具有重要意义。加强对患儿父母的宣教被认为是保障患儿得到适当镇痛治疗的基本条件。2、小儿疼痛评估自我报告：只适用于3～4岁以上的小儿较大儿童和青少年可应用视觉模拟评分（VAS）。目前广泛应用的疼痛分级方法是：①不同的面部表情代表不同的疼痛程度，患儿从中选择一种最符合的表情；②朴克牌法，1～4，1表示最轻的疼痛，4表示最严重的疼痛，患儿从中选择1个。行为表现面部表情是最普通应用的一种行为指标。Buttner和Fincke明确以下五种行为可提供有关疼痛分级的最可靠信息，即：哭泣、面部表情、躯体姿势、下肢姿势和有无坐立不安。生理指标：只用于评估极短暂刺激导致的疼痛。多角度评估每种评估方法都有其局限性3、小儿急性疼痛的处理原则多模式镇痛（multimodalanalgesia）家长在小儿疼痛诊疗中的作用不容忽视。4、常用药物对乙酰氨基酚（扑热息痛）广泛用于小儿急性疼痛的治疗（轻痛），与其他药物联合应用可治疗中度疼痛。口服1～2h后达最大疗效。目前推荐诱导前口服30mg/kg，术后最大剂量为80～100mg/（kg·d），可分4次服用。2～3天后逐渐减量至60～75mg/(kg·d)。经直肠单次给药30～40mg/kg，以后可每4～6小时重复给药10～20mg/kg，或每8小时重复给药30mg/kg。有研究表现，大部分小儿直肠给药时，需较大负荷剂量70mg/kg才能达到确切的治疗浓度。一般来说，无论何种途径给药，早产儿、足月儿和小儿的每日极量分别为60mg/kg，80ng/kg和90mg/kg。应该注意，对乙酰氨基酚与葡萄糖荃酸或硫酸盐结合后排出体外，不足1%代谢为肝毒性产物与谷胱甘肽结合排出体外。若此代谢通路饱和，可引起肝毒性。早产儿主要通过硫酸化代谢对乙酰氨基酚，应避免蓄积中毒，新生儿对肝毒性也很敏感。非甾体抗炎药（NSAIDS）可导致血小板功能不良,术前慎用,哮喘患儿慎用.NSAIDs可能影响的脑血流的自身调节和肾功能发育，新生儿和小于6个月的小儿应避免使用。NSAIDs推荐剂量药物单次剂量（mg/kg）每天给药次数给药途径双氯芬酸（dichlofenac）1～22～3口服/直肠布洛芬（ibuprofen）4～104口服萘普生（naproxen）5～7.52口服/直肠酮洛酸（ketolorac）0.3～0.53～4静脉注射阿片类镇痛药用于重度疼痛，一般间断给药，5岁以上小儿可考虑使用PCA，在开始PCA前应给予小儿足够镇痛。出现副作用应立即处理新生儿出现呼吸抑制的风险大应加强监测常用阿片类药物的相对镇痛强程度和推荐剂量药物镇痛强度(相对于吗啡)单次剂量持续输血哌替啶0.10.5～1mg/kg吗啡10.05～0.15mg/kg10～40μg/(kg·h)芬太尼50～1000.5～1.0μg/kg阿芬太尼105～10μg/kg舒芬太尼500～10000.025～0.05μg/kg可待因：代谢为吗啡的限速酶是细胞色素P450酶系统的亚群，个体差异大，10%～20%个体的细胞色素P450酶活性低，应用可待因时几乎没有镇痛作用。此酶在婴儿的活性极低，5岁前只有成人的20%，可待因镇痛效果常不确切。可待因可使组胺释放而出现低血压，故不能静脉注射给药。曲马朵（tramadol）1～2mg/kg，每天2～3次，口服或静脉注射，也可骶管内给药。可乐定可作为区域阻滞和术后镇痛的辅助用药可口服、静脉或硬膜外隙给药，用于术后镇痛剂量为1～3μg/kg，每日2～3次（静脉注射、口服或直肠给药）。有报道称新生儿骶管内注射可乐定2μg/kg后可出现严重呼吸抑制。氯胺酮静脉或硬膜外隙注射＜1mg/kg的剂量可有效镇痛。大剂量氯胺酮可导致神经行为抑制和认知障碍，有时伴有精神运动反应、出现幻觉、怪梦。持续输注剂量推荐为25～100～200μg(kg·h)5、小儿术后疼痛管理恶心呕吐是术后镇痛中较突出的问题，故临床工作中推荐使用局麻技术，包括：全麻与局麻联合应用；在局麻药中加入阿片类药物、氯胺酮或可乐定等；在穿刺部位置管，持续输注局麻药；或在局麻作用消退之前给予其他镇痛药物。局麻技术包括：局部浸润麻醉、外周神经阻滞（含胸膜间镇痛）、骶管阻滞、腰、胸硬膜外隙阻滞。大量研究证实了小儿骶管镇痛的有效性和安全性。骶管阻滞时局麻药容积与阻滞范围的关系局麻药容积阻滞的危围0.5ml/kg骶管—盆腔1.0ml/kg腰部1.25ml/kg胸部多复合用药（吗啡、氯胺酮、可乐定）其他给药方法包括全身用药、持续静脉输注、病人自控镇痛、护士控制镇痛。由于直肠内给药后药物吸收不稳定，故不常用。术后恶性、呕吐的危险因素包括：PONV史、全麻、应用阿片类药物、过早饮水、手术种类（如扁桃体摘除、斜视手术等），对存在危险因素的小儿应预防性应用止吐药并尽量避免相应的危险因素。六、关于小儿创伤麻醉在美国，创伤致死占1～14岁年龄组人群死亡总数的40%。每年约30%的儿童因创伤而需就医，其中钝器伤最常见，而车祸占钝器伤的最大部分。刀伤和枪伤的数量呈上升趋势，尤以城市中为甚。小儿体表面积相对较大，体温丢失快、易致低体温；头部较大，颈部肌肉相对较弱，头部损伤较常见；胸壁顺应性极高。但纵隔的固定度不及成人，故纵隔损伤和肺挫伤较常见。婴儿和儿童的气道解剂较为独特，其喉部位置较高，口咽部陕小，气管插管较为困难。初步的伤情评估是小儿创伤治疗的第一步。首先应评估是否存在需紧急处理的致命性损伤，然后评估其他需要治疗的损伤情况。创伤评分≤8分者宜在专业创伤中心或有经验单位治疗。小儿创伤评分法组成+2+1-1体重＞20kg10～20kg＜10kg气道通畅1尚可维持2难以支持3收缩压＞90mmHg50～90mmHg﹤50mmHg脉搏挠动脉颈动脉无法触及中枢神经系统清醒偶尔轻度昏迷4无反应骨折无疑似或闭合性多发、开放性或闭合性创伤无较小5较大、穿透伤或烧伤6总分数-6到+12随严重程度的增加分值减少注：右上角注数字说明1、不需辅助措施2、患者有防御功能但需监测其变化，必要时加以辅助3、需气管内插管等和（或）吸痰4、对声音和疼痛刺激有反应，短暂意识丧失5、擦伤、小撕裂伤，除手脚、面部及外生殖器外烧伤面积＜10%6、穿透性、较大的撕脱伤、撕裂伤，烧伤面积＞10%或有手、脚、面部及外生殖器烧伤。9～12轻度创伤6～8有潜在生命危险0～5有生命危险＜0多数死亡初步检查、处理一般按ABCDE（气道、呼吸、循环、功能障碍和暴露）的顺序同时进行。应注意避免气道处理的一些措施造成颈椎的损伤，例如在做环状软骨压迫时，应对颈后部进行支撑，避免前方的压力使颈椎向后移位。颈椎损伤往往都是由于儿童头部较大和韧带相对松弛所引起的，没有影像学改变的脊髓损伤是确实存在的。下列致伤机制和症状等都应作为颈椎固