小儿麻醉管理与术后低氧血症的关系

LOGODPE技术在全程分娩镇痛中的应用宋兴荣小儿麻醉管理与术后低氧血症的关系广州市妇女儿童医疗中心2010年手术量手术室外手术量手术室内手术量医院简介小儿手术：12318先心手术：762新生儿手术：351胸科手术：236胎儿手术：7广州市妇女儿童医疗中心EPH(earlypostoperativehypoxemia)麻醉药物和麻醉技术的影响所致POHOpostope-rativehypoxemiaLPH(Latepostoperativehypoxemia)使用阿片类药物所致术后低氧研究的历史小儿麻醉中，麻醉管理会有影响吗？广州市妇女儿童医疗中心小儿手术后低氧血症—原因•呼吸道梗阻•肺氧交换障碍氧供不足循环系统向全身组织输送氧的总量缺乏氧运输不足组织利用氧障碍广州市妇女儿童医疗中心小儿手术后低氧血症—原因呼吸管理循环管理药物管理OR广州市妇女儿童医疗中心上呼吸道感染能否手术？？？喉痉挛支气管痉挛气道阻塞血氧饱和度下降耽误患儿父母工作增加住院费用家长和患儿紧张焦虑手术延期手术广州市妇女儿童医疗中心咽喉痛咳嗽打喷嚏流鼻涕鼻充血支气管哮喘喉炎喉部不适T38.5℃延期手术延期手术小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症通气方式的选择，避免肺损伤及肺不张TUGRUL.M等研究使用VCV，气道内峰压（Paw），平台压及肺内分流明显高于使用PCV，应用PCV，Paw可降低4%-35%机制可能为降低了吸入气体的流速，有利于气体在肺内的分布。降低Paw有利于术侧肺血流向通气侧肺再分布若在VCV中出现Paw过高，用减少潮气量，增加呼吸次数的方法是不妥当的，使肺不张的发生率增高广州市妇女儿童医疗中心避免高压，产生肺损伤PCV比IPPV产生更低的气道压泄漏补偿气体在不均一的肺中更好分布4123相对IPPV，气体交换平台时间更长5PCV的优点关注吸入氧浓度高压氧环境中肺内产生比其他脏器多的活性氧、自由基：（1）损害肺组织、细胞生物膜（2）使肺泡表面活性物质减少，在早产儿意义更大（3）促使肺小血管和微循环血管痉挛、肺循环阻力增加，加重右心负担，而且肺内产生的自由基也可随循环损伤其他脏器小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症关注吸入氧浓度肺最先接触氧气，也是氧浓度和氧分压最高的器官，故肺也最容易发生氧中毒――肺型氧中毒组织缺氧再氧灌注损伤新生儿氧中毒可造成严重的肺损害，称为“支气管肺发育不良”，可出现肺不张氧中毒肺损害的严重程度与吸入氧浓度和持续时间有关，吸入氧浓度大于40％就可以出现肺损害，吸入氧浓度大于60％就可能对肺有不良影响特殊患儿——OSAS的麻醉管理OSAS患儿睡眠时呼吸中枢驱动降低，咽扩张肌张力明显下降，难以克服吸气时所出现的咽腔负压状态，使咽气道软组织被动性塌陷咽气道本身的解剖上的缺陷，使阻塞进一步加重非气管插管患儿在静脉麻醉下，梗阻进一步加剧，血氧逐渐降低、二氧化碳逐渐升高、咽腔内负压增加严重可致肺水肿广州市妇女儿童医疗中心OSAS患儿吸气时气道变窄和呼气时气道扩张都非常显著对照组横截面积变化15-24%OSAS潮式呼吸时气道横截面积变化300～900%OSAS患儿呼吸道特点小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症存在气道高反应患儿术中应用药物预防术后气道痉挛的发生插管后常规吸引胃内气体，减少返流误吸的发生单侧肺通气，术后通气/血流比值失调无不适下拔管？拔管的患儿不要持续吸引下拔管（现代麻醉学第三版已做改正）不要严重的过度换气离开手术室术后膨肺，你做了吗小儿循环管理与术后低氧血症DO2＝CO×CaO2CO为心排出量，CaO2为动脉血氧含量氧供（DO2）公式小儿循环管理与术后低氧血症未能在术中纠正的心律失常，术后低心排麻醉操作导致的气体栓塞未能有效治疗液体的补充：渗透压的影响、量的影响，可能出现循环超负荷，左心衰；容量的绝对不足，出现低血压新生儿或者婴幼儿补液中不含糖，血糖的过低，低血糖昏迷——常有体温降低，可出现低氧血症红细胞量的缺失，氧运载能力的不足大量输注库存血小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症肌松药应用的管理明确肌松药是辅助用药，避免应用太随意，更不能以外科“喊紧”为应用指挥棒小儿尤其是新生儿和早产儿肌肉欠发达，肌松要求不高，可以不用或者一次诱导剂量足以非术后通气的病人，中短效为佳有条件的实施肌松监测，术后常规拮抗广州市妇女儿童医疗中心NaHCO3价值所在经肾或者胃肠道的碱丢失外源性摄入酸过多，如高蛋白饮食异常代谢导致的内生酸增多逆转乳酸中毒—NaHCO3与术后低氧血症广州市妇女儿童医疗中心1985年Graf等应用狗的实验表明：应用碳酸氢钠使其心输出量和血压都下降Kette等研究表明：碳酸氢钠使实验室数据趋于正常值范围的同时，使心肌内发生酸中毒1990年2006年1998年1991年2008年Kette等发现碳酸氢钠会影响冠脉灌注SurvivingSepsis指南建议pH7.15以上不要使用（1B级强烈证据）北美普查约2/3医生在pH7.0以下才开始使用（人体耐受的PH极限6.68）Levy对CPR中应用碳酸氢钠的研究进行了分析：12项研究认为对心肌有害，2项研究认为无影响，没有认为有益逆转乳酸中毒—NaHCO3与术后低氧血症广州市妇女儿童医疗中心国内在代谢性酸中毒中几乎都有应用；碳酸氢钠从作用机制和为数不多的随机研究证据上，都没有治疗休克乳酸中毒的依据对碳酸氢钠逆转乳酸酸中毒价值的质疑降低冠脉灌注NaHCO3高钠血症低钾血症医源性碱中毒细胞内酸中毒逆转乳酸中毒—NaHCO3与术后低氧血症广州市妇女儿童医疗中心逆转乳酸中毒—NaHCO3与术后低氧血症广州市妇女儿童医疗中心逆转乳酸中毒—NaHCO3与术后低氧血症广州市妇女儿童医疗中心细胞内酸中毒对机体的危害更大广州市妇女儿童医疗中心THAM治疗乳酸酸中毒THAM三羟甲基氨基甲烷trihydroxymethylaminomethane；Tris一种广泛用做生物缓冲液成分的化合物，缓冲pH范围7～9，pKa(20℃)=8.3，pKa(37℃)=7.82分子式C4H11NO3线性分子式：NH2C(CH2OH)3广州市妇女儿童医疗中心THAM的缓冲机理THAM不产生二氧化碳，反而利用二氧化碳产生了碳酸氢盐，能够缓冲体内所有来源的H+缓冲代谢性酸：THAM+H+=THAM+缓冲呼吸性酸：THAM+H2CO3=THAM+HCO3-广州市妇女儿童医疗中心碳酸氢钠与THAM的比较广州市妇女儿童医疗中心THAM的适用范围混合型酸中毒急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征导致的高碳酸血症严重的代谢性酸中毒，尤其伴有高钠血症者THAM的适用范围阿片类药物使用的管理阿片类药物应用的价值不容置疑长短效结合使用，避免长效药物的蓄积瑞芬太尼的独特药效阿片类镇痛药引起的呼吸抑制表现为通气频率减慢、分钟通气量度(MV)下降小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症镇痛药物的使用管理之多模式镇痛术后剧烈疼痛影响患者的胸廓活动、咳嗽排痰，是麻醉后引起肺气体交换功能障碍、低氧血症、肺部感染的重要原因术后镇痛本身也有诱发肺气体交换功能障碍和低氧血症的可能如阿片类镇药本身就有呼吸抑制作用，且还干扰患者的睡眠状态，引起睡眠紊乱或嗜睡应用阿片药物的同时应用非甾体类的药物广州市妇女儿童医疗中心一例术后低氧血症的惨痛代价广州市妇女儿童医疗中心防范意识深厚的理论基础，病理生理、药理尤为重要娴熟的操作，减少麻醉损伤导致的低氧血症与时俱进，不断更新自身知识结构小结广州市妇女儿童医疗中心欢迎您来妇儿中心参观指导！！