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1第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评审主要内容评审方法撰写人负责人1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。王雪松王雪松1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。1.《医疗机构执业许可证》。2.卫生行政部门对该院的医院评审结论。3.医院全体人员名册。4.医院人力资源管理相关统计数据和文档资料。5.前一年不在岗护士名册（包括原因和时间。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：随机抽查内科和外科系统各2个病区、ICU、医学工程部门，查看医院提供的人力资源相关信息的符合性。3.现场访谈：访谈医务处和护理部的负责人，了解实际工作中人员供需状况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1.医院全体人员名册。2.前一年医院相关统计数据。3.如有开放床位数＞执业登记床位数的，要提供《医疗机构执业许可证》副本。1.查阅相关文档资料。（1）复核相关人员资质情况；（2）复核相关统计数据。（3）如有开放床位数＞执业登记床位数的，查阅《医疗机构执业许可证》副本的变更登记。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1.《区域卫生规划》。2.近三年医院的工作计划和总结。1.查阅相关文档资料。2.现场访谈：访谈院长，了解医院功能、任务和定位等情况。1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。王雪松王雪松1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.前一年手术和住院的前十大病种。2.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备清单、技术梯队与处置能力的文档资料。3.《医疗机构许可证》的急诊诊疗科目。4.重症医学床位数。5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务的规定和近三个月的排班表。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：（1）急诊科。（2）重症医学床位。（3）医学影像与介入诊疗部门提供24小时急诊诊疗服务的标识或告知。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。1.《医疗机构执业许可证》的重症医学科诊疗科目。2.重症医学科管理全院重症医学床位的规定和工作记录。3.重症医学床位数。4.重症收治标准。5.前一年重症医学床位收治患者的相关统计资料。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：（1）重症医学科的床位使用情况和常规管理情况。（2）随机抽查拥有重症医学床位的2个科室的床位使用和常规管理实际情况。【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。1.重症医学床位数。2.前一年重症医学床位收治患者的相关统计资料。查阅相关文档资料。2一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评审主要内容评审方法撰写人负责人1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。王雪松王雪松1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）1.《医疗机构执业许可证》。2.医院全体人员名册。3.二、三类诊疗技术清单。4.前一年手术和住院的前十大病种1.查阅相关文档资料。2.现场查看：随机抽查2个临床科室，查看一、二级诊疗科目设置人员梯队与诊疗技术能力的实际情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。省级卫生行政部门批准临床重点专科的文档资料。查阅相关文档资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。卫生部批准的临床重点专科文档资料。查阅相关文档资料。1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。王雪松王雪松1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。1.《医疗机构执业许可证》2.医技科室人员编制。3.医技科室人员名册。4.医技科室设施设备清单。5.医技科室技术能力清单。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：随机抽查2个医技科室，查看人员、设备设施、技术能力的实际情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医技科室主任具有正高职称＞70%。2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3．有省级临床质控中心或重点专科。1.医技科室主任名册2.医技科室实验室项目集中设置、统一管理、资源共享的规定。3.省级临床质控中心或重点专科的文档资料。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：随抽查机2个临床科室的实验室，查看集中设置、统一管理、资源共享的实际情况，【Ａ】符合“Ｂ”，并有国家级临床质控中心或重点专科。国家级临床质控中心或重点专科的文档资料。查阅相关文档资料。3二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点评审主要内容评审方法撰写人负责人1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。王雪松王雪松1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【Ｃ】1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1.医院文化建设、服务宗旨、院训、医院年度告知计划和五年发展规划。2.保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，包括评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1.查阅相关文档资料。2.实地查看：医院的文化建设和服务宗旨、院训的展示形式。3.实地访谈：（1）随机访谈10名职工服务宗旨、院训的知晓情况。（2）访谈院办、门诊部、医务处、护理部、总务处的负责人服务宗旨、院训、五年发展规划的知晓情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1.优化质量措施。2.优化服务措施。3.降低成本措施。4.控制费用的措施。5.近三年院长办公会记录。6.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：随机抽查2个临床科室和门诊的优化质量、优化服务、降低成本、控制费用措施的实际情况。3.现场访谈：院长或院级领导，了解优化质量、优化服务、降低成本、控制费用措施的实施情况。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立医院改革取得成效。2．社会调查满意度高。1.近三年深化公立医院改革取得的成效。2.近三年社会满意度调查材料和结果。1.查阅相关文档资料。2.现场访谈：访谈院长，了解社会对医院服务满意度的关注程度和改进的措施。1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。科教处王雪松1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【Ｃ】1．具备临床住院医师培训基地的资质。2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1.国家或本市卫生行政部门批准临床住院医师培训基地的资质文件。2.近三年住院医师规范化培训计划、具体实施方案。包括：师资、经费收支一览表、示教室、多媒体教室和临床技能训练室设置情况等支持细则。3.近三年课程安排表、课件、考试相关资料4.提供近三年轮转计划和年度工作总结1.查阅相关文档资料。2.现场查看：住院医师培训的示教室、多媒体教室和临床技能训练室。3.随机抽查3份完整的住院医师培训登记和考核手册（培训人数不足3人的，按实际培训人数检查）【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。近三年定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作意见和建议的座谈会议记录或调查问卷表。1.查阅相关文档资料。2.现场访谈：随机访谈3名在院培训的住院医师，了解对医师规范化培训工作的意见和建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1.定期总结住院医师规范化培训意见的工作记录。2.征求住院医师规范化培意见的工作记录。3.整改措施效果落实情况。1.查阅相关文档资料。2.现场访谈：随机访谈3名在院培训的住院医师，了解对医师规范化培训工作的意见和建议。4二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点评审主要内容评审方法撰写人负责人1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。王雪松王雪松1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【Ｃ】1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。1.医院临床路径实施方案2.医院单病种质量实施方案3.医院诊疗指南、操作规范、医疗质量管理方案。4.医院护理工作规范，护理技术操作标准。1.查阅相关文档资料（1）医务处：检查临床路径实施方案和开展目录。（2）医务处和质控办：提供医院单病种质量指标的实施方案。（3）医务处和护理部：全院包括领导小组和专家委员会在内的组织机构和工作方案。（4）护理部：全院相关规范、标准。（5）信息中心或医务部有《电子病历》具体建设步骤实施方案、管理制度和实施计划。（6）护理部：优质护理实施方案、流程和标准。2.现场查看：（1）3个临床科室临床路径开展情况。（2）3个病房优质护理实施方案、流程和标准