第九章 神经系统疾病患者的护理

1第九章神经系统疾病患者的护理学习要点1．急性脊髓炎、脑血管疾病、、帕金森病、癫痫、癫痫持续状态、重症肌无力、周期性瘫痪的概念。2．主要疾病的病因、临床表现。3．各种脑血管疾病的主要鉴别。4．主要疾病的护理措施及健康教育。5．神经系统常用诊疗技术的操作方法与护理。第一节概述神经系统是机体内主要的功能调节系统，它起着管理、支配和调整各器官、系统的活动，使之协调统一的完成机体复杂的生理功能，以适应不断变化着的客观环境。神经系统疾病在临床上十分常见，其特点是发病率高、死亡率高、致残率高，严重威胁人民群众的生存和生活质量。【解剖和生理】神经系统由中枢神经系统和周围神经系统组成，中枢神经系统包括脑和脊髓，脑分为大脑、间脑、脑干和小脑，大脑由两侧大脑半球组成，表面的皮质分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶、边缘叶等。额叶有精神活动、运动、运动性言语、书写和侧视中枢；顶叶有感觉、视觉性言语、运用和认识能力中枢；颞叶有听觉性和命名性言语中枢和听中枢；枕叶有视中枢。内部的髓质包藏有基底核和侧脑室。间脑连接大脑与脑干，主要与散热、水平衡、饮食、性腺功能、睡眠、觉醒、内分泌功能有关。脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，小脑的主要功能是维持身体平衡、调节肌张力、协调肌运动。与脑相连的脑神经共有12对。脊髓具有传导和反射功能，是交感神经和部分副交感神经的起源部分。周围神经系统包括脑神经和脊神经。神经系统的传导功能主要由感觉和运动2大传导系统完成。感觉传导系统分为痛觉、温度觉和粗触觉传导通路，深感觉和粗细触觉传导通路和视觉传导通路3部分。运动传导通路包括椎体系和椎体外系，椎体系主要支配头面颈部、内脏肌肉、四肢肌、躯干肌的活动，椎体外系主要是调节肌张力，协调肌肉活动，维持和调节身体姿势及进行习惯性和节律性动作等。2【病因】神经系统疾病致病因素很多，感染、脑和脊髓血管病变、变性和遗传、肿瘤、外伤、中毒、代谢性疾病、免疫障碍、先天发育异常、自身免疫障碍、营养缺陷等都是其重要的致病因素。【分类】神经系统疾病分类方法很多，以下主要按病变部位进行分类。（一）周围神经病包括脑神经疾病（如三叉神经痛、面神经炎）、脊神经疾病（如多发性神经炎、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）等。（二）脊髓疾病主要包括急性脊髓炎、脊髓压迫症。（三）脑血管疾病包括缺血性脑血管病（短暂性脑缺血发作，脑梗死、脑栓塞）和出血性脑血管病（脑出血、蛛网膜下腔出血）。（四）锥体外系疾病（又称运动障碍疾病）如帕金森病、肝豆状核变性等。（五）发作性疾病如偏头痛、癫痫等。（六）神经-肌肉接头疾病如重症肌无力、周期性瘫痪等。(七)其他如中枢神经系统感染、神经系统遗传性疾病等。【护理评估】（一）健康史1．患病及治疗经过(1)了解患者患病的起病时间、原因及诱因，主要症状的特点，包括症状的部位、范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素；是发作性还是持续性，是突发性还是渐进性；缓解及加重因素，病情的发展和演变；有何伴随症状，有无出现并发症等。(2)检查、诊断、治疗经过及效果，是否遵从医嘱治疗。目前用药情况，包括药物的种类、剂量和用法，是按医嘱用药还是自行使用。(3)目前的主要症状及病情变化，如意识、言语、肢体活动、抽搐及大小便有无障碍。2．心理社会资料(1)疾病对患者日常生活、工作的影响，如语言障碍、肢体活动困难等患者是否生活需人照料和影响学习和工作。3(2)患者对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解。(3)有无焦虑、抑郁、悲观等情绪及其程度：临床症状如疼痛、抽搐、感觉异常及瘫痪等给患者带来不适和痛苦，特别是当症状反复出现或持续存在时，易使患者产生上述情绪反应，不良情绪反过来又可使症状加重。有些疾病疗效不佳，预后不良时也会给患者带来精神压力。故应注意评估患者的心理状态，以便及时、有针对性地给予心理疏导与支持。(4)评估社会支持系统，包括患者的家庭成员组成、家庭经济、文化教育背景，亲属对患者所患疾病的认识，对患者的关怀和支持程度；慢性疾病患者、瘫痪患者出院后的继续就医条件、居住地的初级卫生或社区保健设施、康复设施等资源。3．生活史和家族史(1)患者的出生地、居住地、年龄、性别、职业、患者的父母是否近亲婚配、家族中是否有类似的症状或疾病等。(2)日常生活习惯：工作、学习、活动、休息与睡眠有无规律性。生活或工作负担及承受能力，有无过度紧张、焦虑等情绪改变等。有无烟酒嗜好，吸烟年数及每日量，饮酒年数、种类及量，有无酗酒史。(3)饮食习惯：是否养成良好的饮食习惯，有无高脂、高胆固醇饮食，是否喜欢高盐饮食；有无生食螃蟹史，是否有过食病猪肉史等。（二）身体评估1．一般状态神态、发育、营养状况、体重、身高有无异常，计算体重指数。2．头面部注意头面部有无血管痣，视力、听力有无异常，眼裂大小变化，有无口角歪斜、口唇疱疹、吞咽困难、声音嘶哑、言语障碍，伸舌是否居中。3．四肢及躯干检查包括四肢有无震颤及抽搐、肌张力及肌力的改变，皮肤痛、温、触觉有无障碍，有无尿潴留或尿失禁现象，有无脑膜刺激征、病理反射，肌肉有无压痛、萎缩。（三）实验室及其他检查1．血液检查(1)如白细胞计数、分类，粒细胞百分比、红细胞计数及嗜伊红细胞绝对计数等对脑血管病及脑寄生虫病的病因学有一定价值。4(2)血脂、血糖检查对脑血管病的病因诊断有一定价值。(3)血清肌酶检查对肌肉疾病的诊断有意义。(4)血钾检测对周期性麻痹以及血铜蓝蛋白对肝豆状核变性均有诊断价值。(5)凝血机制检查对脑血管病有一定价值。2．脑脊液检查脑脊液压力测定可了解颅内压；脑脊液检查，如常规和生化、细胞学、培养等，对颅内炎症诊断有重要价值。3．脑电图检查对癫痫的诊断及分类有重要价值。4．肌电图检查对肌肉疾病及周围神经损害有诊断价值。5．脑诱发电位检查常用的有视觉诱发电位、脑干诱发电位和体感诱发电位，这些检查可选择性观察特异性传入神经通路的功能状态，可用于各种感觉（视觉、听觉）以及某些疾病（视神经炎、多发性硬化、脊髓病变）的客观检查，对意识障碍以及诈病者也是一种有效的客观检查手段。6．经颅多普勒超声检查（TCD）主要用于颅内动脉的检查，能显示血管有无阻塞或狭窄，左右两侧对比，定期复查观察，这对正确估价脑血管病变的部位和程度有参考价值。7．X线检查(1)头颅平片：根据病情可摄颅骨正、侧位，颅底、内听道、视神经孔、蝶鞍等片，观察其变化，注意两侧比较。(2)脊柱平片：可摄前后位、侧位和斜位，观察脊柱的生理弯曲度，椎体有无发育异常、骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生、椎间孔有无扩大、椎间隙有无变窄等。(3)脑血管造影：根据脑血管有无移位、闭塞、异常等，可帮助诊断颅内占位性病变和血管性病变。目前多采用数字减影血管造影（DSA）。脑血管的影像学检查包括有创伤的脑血管造影及无创伤性的脑血管造影。动脉血管造影为脑血管造影技术中的金标准。目前常用的技术为经股动脉穿刺血管造影。无创伤性的脑血管检查包括核磁共振血管造影（MRA）、螺旋CT、数字减影脑血管造影（DSA）。上述检查方法与动脉血管造影相比，显然无论从灵敏度还是特异度来说均较后者差。但其非创伤性、可重复性和简单易行的优势也是很明显的，而且当与多普勒技术联合运用时，则可大大提高脑血管检查的可靠性。5(4)电子计算机断层扫描摄影（CT）：对颅内血肿、脑出血、颅内肿瘤、脑梗死、脑积水、脑萎缩的诊断有重要价值。对脊髓疾病也有一定的诊断价值。(5)磁共振成像（MRI）：主要用于颅脑部位的显像，对CT不易检查出的脑干和后颅窝的病变能显示清楚，常用于脑血管病、脑肿瘤、颅脑先天发育畸形、颅脑外伤、颅内感染、脱髓鞘疾病、脑变性病等，尤其是脊髓病变。8．其他放射性核素检查如单光子发射计算机断层脑显像（SPECT），对颅内占位性病变、急性脑血管病变和癫痫等疾病的诊断有一定帮助。周围神经和肌肉的活组织检查，可鉴别各种肌肉和周围神经病，如进行性肌营养不良症、肌炎等，脑组织活检可鉴别颅内占位性病变、脑寄生虫病等。【常见的护理诊断】1．疼痛与颅内外血管舒缩功能障碍有关。2．意识障碍与大脑皮层功能受损或脑干上行网状激活系统损害有关。3．语言沟通障碍与发音困难、失语有关。4．感觉改变与脑部、脊髓、周围神经不同部位的受损有关。5．躯体移动障碍与平衡或协调能力降低、偏瘫、肌张力增高、脊髓病变等有关。6．有废用综合征的危险与肢体瘫痪有关。7．生活自理缺陷与感觉和运动、自主神经障碍有关。8．低效性呼吸型态与呼吸肌无力、神经肌肉受累，呼吸不完全有关。9．尿潴留与感觉缺失有关。10．焦虑与突然发病不能正常工作有关。【护理目标】1．能正确运用缓解疼痛的方法、合理使用止痛药、疼痛发作的次数减少或程度减轻。2．患者意识障碍无加重或神志清醒。3．能采取有效的沟通方式表达自己的需要。4．患者感觉障碍减轻或逐渐消失。5．患者能掌握各种康复、运动锻炼的方法，肌力增强。6．不发生移动障碍及长期卧床所致的各种并发症。67．能独立或在他人帮助下满足生活需要，生活自理能力增强。8．患者情绪稳定，能配合进行语言和肢体功能的康复训练、语言表达能力和活动耐力逐步增强。【护理措施】（一）一般护理1．环境保持安静、安全，温、湿度合适，防止受凉、感冒；感觉减退者注意避免接触温度过高或过低的物体；躁动患者要加床栏，防止患者坠床。2．休息与活动根据病情选择绝对或相对卧床休息，急性期过后注意功能训练。3．饮食与饮水供给足够的热量与水分，能进食者给予高蛋白高维生素、易消化的饮食。鼓励能吞咽者进食，少量多餐，防止窒息。昏迷者注意口腔护理，病情稳定后注意尽快给予鼻饲，保证营养平衡。吞咽功能障碍的患者，注意保持进餐环境的安静、舒适，减少进餐环境中分散注意力的干扰因素。4．生活护理指导和协助患者洗漱，进食、入厕、穿脱衣服及搞好个人卫生；保持床单整洁、干燥；定时翻身、拍背，早晚温水擦拭全身，促进患肢血液循环和感觉舒适；指导患者学会配合和使用便器，保持大小便通畅和会阴清洁。（二）病情观察1．症状、体征的观察严密观察意识、血压、脉搏、呼吸、瞳孔、体温变化。对于肌无力患者要注意观察肌无力危象、保持呼吸道通畅。2．并发症的观察(1)注意观察受压部位，避免褥疮的发生。(2)注意保持呼吸道通畅防止窒息或坠积性肺炎的发生。(3)昏迷患者应观察尿道口和会阴部清洁度，并保持清洁，防止泌尿系感染。(4)注意保持肢体的功能位置，经常观察和按摩肢体，防止肌肉萎缩。(5)脑疝的观察：脑疝是脑出血的主要死亡原因之一，因此应严密观察神志、瞳孔和生命体征的变化。如发现脑疝前驱症状时，如烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则等，应立即与医师联系，迅速降低颅内压。7(6)上消化道出血的观察：急性期还应注意观察患者有无呕血、便血，及时发现有无发生消化道出血。每次鼻饲前要抽吸胃液，若胃液呈咖啡色或患者大便呈黑色，应立即协助医师处理。3．生命体征及其他监测指标的观察(1)密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症状加重等，应立即报告医师。(2)密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸的变化，呼吸的频率、深度、节律变化。(3)某些疾病如急性脊髓炎可表现为上升性脊髓炎，如能及时发现瘫痪从下肢向上蔓延波及呼吸肌、延髓出现吞咽困难、发音障碍、呼吸无力等立即通知医师并作好相应护理。（三）对症护理1．意识障碍(1)严密观察病情变化，如血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。(2)急性期绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激。2．呼吸的护理(1)注意保持呼吸道通畅，及时排出呼吸道分泌物，鼓励患者咳嗽、深呼吸，帮助患者翻身拍背或体位引流。必要时吸痰。(2)如有缺氧症状如呼吸困难、烦躁、出汗、指、趾甲及口唇发绀，肺活量降至20～25ml/kg体重以下，血氧饱和度降低，动脉血氧分压低于70mmHg，宜及早使用呼吸机。一般先用气管插管，如1天以上无好转，则行气管切开（用外面围有气囊的“Y”导管插管），外接呼吸机。如发现异常及时报告医师，调整呼吸机各项指标。3．疼痛的护理(1)帮助患者树立与疾病作斗争的信心。