第四十八章_骨与关节感染病人的护理

第四十八章骨与关节感染病人的护理学习目标识记：说出化脓性骨髓炎的感染途径、急性血源性化脓性骨髓炎临床表现和处理原则描述化脓性关节炎临床表现和处理原则学习目标理解：转述骨与关节结核好发年龄和好发部位、临床表现、处理原则解释化脓性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的临床特点说明化脓性骨与关节感染病变发展阶段、护理评估内容及常见护理问题解释骨与关节结核的病理改变学习目标运用：应用护理程序对急性血源性化脓性骨髓炎引流病人提供护理应用护理程序对骨关节结核手术病人实施护理主要内容化脓性骨髓炎•急性血源性化脓性骨髓炎•慢性血源性化脓性骨髓炎化脓性关节炎骨关节结核化脓性骨髓炎（suppurativeosteomyelitis）化脓菌引起的骨膜、骨皮质及骨髓组织的炎症血液循环创伤后感染直接蔓延感染途径急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎以血源性最为严重和常见，近年创伤后骨髓炎的发病率有所增加急性血源性化脓性骨髓炎概述•急性血源性化脓性骨髓炎是指身体其他部位化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨皮质和骨髓的急性化脓性炎症。•多见于儿童，男性多于女性•好发于长管状骨的干骺端，此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、沉积。以胫骨上端和股骨下端较多见。急性血源性化脓性骨髓炎病因原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件自身条件：传染病、营养不良、疲劳及受凉等抵抗力下降局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集致病菌：1，溶血性金葡菌；2，乙型链球菌诱因：局部外伤史病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。软组织脓肿，死骨，窦道破坏骨密质外1/3血供骨膜下脓肿穿过骨皮质死骨形成破坏骨髓组织、松质骨和内层2/3密质骨的血供髓腔内脓肿骨髓腔化脓性关节炎关节腔干骺端感染形成脓液的扩散途径脓肿穿破干骺端进入关节死骨的转归小块：吸收、清除、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期急性血源性化脓性骨髓炎临床表现1.全身症状起病急剧，全身症状明显，寒战高热，T39°C以上。毒血症症状。儿童可烦躁不安呕吐惊厥等，重者昏迷或感染性休克。急性血源性化脓性骨髓炎临床表现2.局部症状：早期患区剧烈疼痛，肢体半屈曲位，患儿因疼痛抗拒活动。形成骨膜下脓肿后，局部可出现水肿，压痛更明显。形成深部脓肿后疼痛可减轻，但局部红肿热压痛更明显脓肿扩散至骨髓腔，疼痛和肿胀范围更大。3.体征：皮肤温度增高、压痛、患儿常因疼痛而啼哭、病理性骨折急性血源性化脓性骨髓炎辅助检查•实验室检查血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加血沉快、C反应蛋白升高血细菌培养阳性•影像学检查X线•早期无异常•2周后，虫蚀样骨破坏，骨膜反应急性血源性化脓性骨髓炎辅助检查•影像学检查CT、MRI：CT可发现骨膜下脓肿核素骨显像：感染灶核素浓聚•局部脓肿分层穿刺：早期诊断最有效脓液、混浊液或血性液脓细胞或细菌细菌培养和药物敏感试验急性血源性化脓性骨髓炎诊断1急骤的高热与毒血症2长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体3该部位有明显的压痛区4检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，局部脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值急性血源性化脓性骨髓炎处理原则•早诊断、早治疗、控制防止炎症扩散•非手术治疗全身支持治疗抗菌药：早、足、联合局部制动：皮牵引或石膏托处理原则•手术治疗：引流、减压，防止转变为慢性•局部钻孔引流或开窗减压引流急性血源性化脓性骨髓炎手术治疗－钻孔引流及开窗减压常见护理诊断/问题•体温过高与化脓性感染有关•疼痛与化脓性感染和手术有关•组织完整性受损与化脓性感染和骨质破坏有关急性血源性化脓性骨髓炎护理措施•术前护理维持正常体温：休息、降温、控制感染缓解疼痛：制动、转移注意力、镇痛避免意外伤害：保护、镇静急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎护理措施•术后护理保持有效引流−妥善固定引流装置−保持引流通畅：管道连接紧密；高于伤口60-70cm;密切观察引流液的性质及量；调节速度24h内快速冲洗，以后每2小时快冲一次。功能锻炼−急性期：等长收缩和舒张运动−炎症消退：关节功能锻炼健康教育•饮食：加强营养•引流：重要性•活动：被动活动或主动活动、助行器•用药：抗生素治疗，持续至症状消失后3周•定期复诊：复发、慢性急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎病因与病理•继发于急性骨髓炎或细菌毒性低•死骨、死腔、骨性包壳和窦道•炎症反复刺激，窦道经久不愈•瘢痕、色素、沉着恶变临床表现•症状：静止期无症状，急性发作时有疼痛和发热•体征：患肢增粗、变形，邻近关节畸形皮肤色素沉着湿疹样皮炎经久不愈的瘢痕、窦道、死骨慢性血源性化脓性骨髓炎取出异物愈合伤口临床表现辅助检查•X线三角状或葱皮样骨膜反应骨质硬化，轮廓不规则，髓腔变窄甚至消失死骨、死腔骨干短缩或发育畸形慢性血源性化脓性骨髓炎处理原则：•以手术为主，清除死骨和肉芽组织、消灭死腔和切除窦道•病灶清除术•消灭死腔碟形手术肌瓣填塞闭式灌洗抗生素骨水泥珠链填塞•其他：病变骨段切除术、截肢术慢性血源性化脓性骨髓炎常见护理诊断/问题•焦虑与炎症反复发作迁延不愈有关•营养失调低于机体需要量，与疾病长期消耗有关•躯体活动障碍与关节变形、活动受限有关慢性血源性化脓性骨髓炎护理措施•树立战胜疾病的信心•术后注意伤口观察•保持创口清洁•改善病人营养状况•防止压疮发生•功能锻炼慢性血源性化脓性骨髓炎化脓性关节炎概述•多见于小儿•男性多于女性•好发部位为髋关节和膝关节化脓性关节炎病因＆身体其他部位或邻近关节部位的化脓性病灶内的细菌通过血液循环播散或直接蔓延至关节腔。＆开放性关节损伤后继发感染＆致病菌：85%金黄色葡萄球菌。乙型溶血性链球菌、白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌及大肠埃希菌。病理•浆液性渗出期：关节软骨尚未被破坏，若能及时正确治疗，关节功能可完全恢复•浆液纤维素性渗出期：可遗留不同程度的关节障碍。•脓性渗出期：治愈后遗留重度关节障碍。化脓性关节炎临床表现•症状：全身中毒症状、疼痛•体征：浅部（踝、膝）－－红、肿、热、痛、功能障碍，常为半屈曲位深部（髋）－－局部炎症表现不明显，关节常处于屈曲、外旋、外展位穿破关节囊软组织蜂窝织炎穿破皮肤瘘管化脓性关节炎辅助检查•实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增加。血培养可为阳性•影像学检查：X线检查早期关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽；中期周围骨质疏松；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可见骨质破坏或增生；甚至出现畸形或骨性强直•关节腔穿刺：浆液性、脓性化脓性关节炎处理原则：•早期诊断、早期治疗，全身支持治疗，应用广谱抗生素，消除局部感染灶•非手术治疗广谱抗菌药支持治疗局部治疗：关节腔穿刺减压术、关节腔灌洗、患肢制动•手术治疗：关节镜手术、切开引流、矫形术化脓性关节炎骨与关节结核概述：骨与关节结核属继发性病变，绝大多数继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结结核。好发于儿童和青少年。骨与关节结核病因病原菌为人型结核分枝杆菌全身因素：过度劳累、营养不良、其他慢性疾病、全身抵抗力下降局部因素：局部抵抗力降低骨与关节结核病理分类★单纯骨结核：病变仅局限于骨组织★单纯滑膜结核：病变仅局限于滑膜组织★全关节结核：由以上2种演变过来临床表现•症状结核全身症状：低热、脉快、食欲减退、盗汗、疲乏无力、消瘦、贫血等全身症状局部症状：起病缓，局部疼痛，疼痛可放射。儿童“夜啼”•体征关节积液与畸形脓肿与窦道：寒性脓肿、截瘫骨与关节结核辅助检查•实验室检查白细胞增多、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高、结核菌素试验、脓液结核菌培养•影像学检查X线早期无明显改变，6～8周后骨质疏松和钙化灶，软组织肿胀影。病变发展，囊性变和骨膜炎CT、MRI骨与关节结核处理原则•非手术治疗全身支持疗法抗结核药物治疗：早期、联合、适量、规律和全程局部制动局部注射：适用于早期单纯滑膜结核•手术治疗脓肿切开引流病灶清除术：术前应抗结核治疗2-4周其他：关节融合术；截骨术；人工关节置换术骨与关节结核药物治疗异烟肼：利福平：链霉素：一线药物第Ⅷ对脑神经毒性：神经性耳聋300mg晨顿服，2年以上450mg晨顿服，3月以上肝毒性：肝功、保肝药1g或0.75肌注首选药物足量、足疗程、联合用药治愈标准1、全身情况良好，体温正常，食欲良好2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合3、X线表现脓肿缩小、消失或已钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰4、3次ESR都正常5、起床活动已1年，仍保持上述4项指标概述•发病率居全身骨与关节结核的首位•椎体结核约占99%•腰椎结核发病率最高脊柱结核病理椎体结核分中心型和边缘型两种。1，中心型椎体结核：多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。也可穿透椎间盘而累及邻近椎体。脊柱结核病理2，边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征。中心型边缘型椎体破坏后可形成寒性脓肿：1、椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿韧带间隙向上和下蔓延。2、流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。病理冷脓肿流注途径椎旁----腰大肌----髂窝----腹股沟区----小转子----腘窝临床表现1.症状：结核全身症状局部疼痛放射痛：上段颈椎放射至后颈部；下段颈椎放射至肩或臂部；上段胸椎放射至上下腹部；下段胸椎放射至下腰或臀部；腰椎可放射至大腿前方脊柱结核临床表现2.体征：姿势异常：腰椎结核病人拾物试验阳性脊柱畸形压痛和叩击痛、寒性脓肿和窦道、截瘫脊柱结核拾物试验拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。阴性阳性辅助检查•X线：早期阴性，椎体受累约50%可有椎体骨质稀疏，椎间隙变窄，死骨和椎旁阴影扩大，椎体压缩呈楔形•CT：清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成•MRI：具有早期诊断价值。主要用于显示骨和软组织病变，观察脊髓有无受压和变性。脊柱结核处理原则•清除病灶、尽快恢复神经功能和防止脊柱畸形•非手术治疗全身支持治疗局部制动抗结核治疗脊柱结核处理原则•手术治疗适应证：①脊柱结核有明显死骨或较大寒性脓肿；②窦道流脓经久不愈；③有脊髓压迫症或合并截瘫；④椎间植骨，预防脊柱后凸畸形。手术方式：病灶清除术、植骨融合术、矫形手术脊柱结核常见护理诊断/问题•疼痛与骨关节结核病变和手术创伤有关•营养失调低于机体需要量与食欲不振和结核长期消耗有关•低效性呼吸型态与胸膜损伤、颈椎结核及咽后壁寒性脓肿有关•躯体活动障碍与疼痛、关节功能障碍、石膏固定、手术或截瘫有关•潜在并发症抗结核药物毒性反应脊柱结核护理措施•缓解疼痛环境和体位制动合理用药心理护理•改善营养状况：饮食、营养、输血•维持有效的气体交换：加强病情观察、保持呼吸通畅脊柱结核护理措施•抗结核药物治疗的护理观察抗结核药物疗效观察药物不良反应脊柱结核药物毒副作用异烟肼末梢神经炎ˎ肝损害ˎ精神症状利福平胃肠道反应ˎ肝脏损害链霉素第Ⅷ对脑神经ˎ肾脏ˎ过敏反应乙胺丁醇视神经炎ˎ末梢神经障碍比嗪酰胺肝损害ˎ胃肠道反应护理措施•功能锻炼•健康教育体位用药功能锻炼脊柱结核髋关节结核概述髋关节结核（coxotuberculosis）是结核分枝杆菌通过血液循环侵入髋关节而引起的感染。发病率：第3位儿童和青壮年多见，单侧病理早期：单纯滑膜结核或单纯骨结核后期：寒性脓肿、病理性脱位腹股沟内侧臀部髋关节结核临床表现•症状：全身中毒症状和疼痛•体征：压痛、窦道形成、畸形、跛行髋关节结核临床表现•特殊体征：4字试验阳性、髋关节过伸试验阳性托马斯（Thomas）征阳性髋关节过伸实验患者俯卧，检查者一手压住患侧骶髂关节，一手将患侧膝关节屈至90o握住踝部，向上提起，使膝过伸，此时必