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TACE治疗与护理黄作芬2019-9十二病区课程内容*数据来源于2019—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE91.44%N=2058应用比例（%）中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式放射治疗消融治疗系统药物手术治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%TACE是近年来开展比较广泛的一种治疗原发性肝癌(Hepatocellularcarcinoma，HCC)的方法，具有安全、有效、微创、风险低、可重复穿刺等优点，被认为是治疗不可手术切除的中晚期肝癌的首选方法。概述•什么是TACE？经导管肝内动脉栓塞化疗术(transcatheterarterialchemoembolization，TACE)概述肝脏由门静脉和肝动脉共同供血。正常肝脏主要由门静脉供血(约75％)，而肝癌则主要由肝动脉供血(约95％)。通过导管选择适宜肝动脉注入的栓塞剂及化疗药物，其作用部位主要为肿瘤组织。栓塞可引起肿瘤组织缺血、坏死，化疗药物则可直接杀伤肿瘤细胞。TACE的理论基础适应证主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：①巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%②多发结节型肝癌③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成④手术失败或术后复发者⑤肝功能分级A或B级，ECOG评分0～2分适应证⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血⑦肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目⑧小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者⑨控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘⑩肝癌切除术后，预防复发①肝功能严重障碍（Child-pughC级）；②凝血功能严重减退且无法纠正；③门静脉主干完全被癌栓栓塞；④肿瘤占全肝比例70%以上；⑤恶液质或多器官功能衰竭者；⑥肿瘤出现广泛远处转移等。禁忌证采用改良Seldinger法，在数字减影血管造影技术（DSA）下，经右股动脉途径，从动脉导管至腹腔动脉干、肠系膜动脉后，推注碘佛醇造影，了解肝脏及肝内肿瘤情况。采用微导管超选至肿瘤供血血管，用碘化油和化疗药物构成的乳化剂栓塞肿瘤。治疗方法化疗药物为5-氟尿嘧啶(5-Fu)、阿霉素类(表阿霉素EADM、表柔比星)、丝裂霉素、顺铂、三氧化二砷等。常用的栓塞剂有碘化油、明胶海绵、药物缓释微球、放射性核素微球钇90等。治疗方法苏打水？治疗过程治疗过程治疗过程治疗过程治疗过程注药过程中注意事项？思考？时间？1心理护理2饮食及皮肤护理：术前4～6h禁食，避免术中呕吐物致误吸。因手术操作区域在腹股沟，加之血管内操作对无菌条件要求较高，术前备皮很重要。备皮的皮肤范围是两侧腹股沟、会阴部及大腿上1／3，同时注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况．便于术后对照。术前护理3术前准备：完成血常规、肝肾功能、凝血酶原时间测定、CT、胸部x片、ECG等检查。术前2d训练患者在床上大小便，糖尿病患者术前将血糖控制在餐前8mmoL以下，术前Id碘过敏试验?、抗生素皮试等。术前护理4核对交接：核对患者信息，排空膀胱，更衣，开通V通路（左上肢），检查携带物品是否齐全（一般随带病历、药物、沙袋等），连床护送至DSA室。术前护理1一般护理：保持病房内安静、整洁、舒适，保证患者情绪稳定。连续心电监护24h。术后护理2穿刺部位的护理：股动脉穿刺部位出血TACE术后最常见的并发症，出血一般发生在术后2～6h内。术后患者绝对卧床24h，穿刺部位弹力绷带加压包扎24h，沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体髋关节伸直、制动24h，避免弯曲受压，以防止穿刺处包扎松动、移动，但需做踝关节及足部屈伸活动，10次/h，对术侧膝关节以下每隔1～2h进行按摩可以促进血液循环，防止血栓形成。注意观察穿刺点有无出血及血肿形成。术后护理3饮食护理：术后6h后进食清淡和无刺激的半流质饮食，少食多餐，多吃绿色蔬菜和水果，选择新鲜的食物，鼓励患者多饮水，促进造影剂的排泄，以减轻化疗药物对肾脏的损害。观察尿量、尿色，每日尿量应保持在2000mL以上，如出现少尿或血尿现象，应及时汇报医生。尽早开放饮食？术后护理1发热的护理：TACE术后多数患者在4～8h体温升高，一般在38.0-38.5℃波动，多数不超过39℃，无需特殊处理，大部分3～5d可降至正常，是机体对大量坏死肿瘤组织吸收的反应，栓塞面积越大，发热程度越高。高热者采取降温措施，避免机体大量消耗，避免虚脱或受凉，补充足够水分。在物理降温使用上强调，不可使用乙醇擦浴？并发症护理2疼痛的护理：由于栓塞(或化疗药物)使肿瘤组织缺血、水肿和坏死可引起不同程度的手术后腹痛，主要为肝区疼痛，多为烧灼痛，疼痛一般术后24～48小时达高峰，3～4天缓解，可造成患者紧张和焦虑，护士应关心、体贴患者，分散其注意力，指导患者学会自我放松技术。并调整舒适的体位，严密观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间。对疼痛剧烈者，应及时通知医生，以便及时给予对症处理。并发症护理3胃肠道反应的护理：化疗可引起较为明显的胃肠道反应，如恶心、呕吐、呃逆、便秘、腹胀等，其原因是化疗药物的毒性作用或插管化疗时推药速度过快。药物积聚过多返流至胃、十二指肠动脉，导致严重的胃肠道反应。术后常规应用胃粘膜保护剂和止吐药物，鼓励患者多饮水，以利于排除毒素，防止肾功能受损。一般l周后症状可得到缓解或自行消除。并发症护理4肝功能损害的护理：TACE在栓塞肿瘤组织的同时，也致使部分正常肝组织栓塞坏死，致使术后肝功能异常，ALT、AST、血清胆红素均有不同程度升高。经休息、合理饮食、控制发热，同时配合护肝、降酶治疗，2～3周内多恢复正常或接近正常水平。并发症护理5异位栓塞的护理：股动脉栓塞是栓塞化疗术后严重的并发症。术后观察术侧肢体皮肤颜色、温度、感觉、足趾运动及足背动脉搏动，并与对侧对比，若发现患者肢体苍白、小腿疼痛剧烈、皮肤温度下降、感觉迟钝，表明有股动脉栓塞的可能，要抬高患肢并给予热敷，做超声检查确诊，给予解痉及扩血管的药物，禁止按摩，防止异位栓塞。并发症护理5异位栓塞的护理：肺栓塞主要发生在肝癌伴有肝动-静脉瘘时，用碘化油栓塞肝动脉，大量碘化油通过动-静脉瘘进入肺动脉而形成肺栓塞，是TACE术后极凶险的并发症。主要表现为咳嗽、痰中带血、呼吸困难、动脉血氧分压低。在患者出现呼吸困难等症状后立即通知医师，给予吸氧、心电监护，密切观察血压、血氧饱和度变化，快速建立静脉通路，及时准备抢救物品及药品，做好抢救护理记录，确保护理安全。并发症护理5异位栓塞的护理：胃、十二指肠和胆囊动脉栓塞在TACE术后较为常见。表现为持续性上腹部疼痛，予抑酸、解痉、止痛药物，胃黏膜保护剂后症状可以逐渐缓解。并发症护理联合治疗TACE