溺水急救

定义：淹溺(drowning)：又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息，导致机体缺氧和二氧化碳潴留。病因不会游泳意外落水在游泳过程中，时间过长力气耗尽或受冷水刺激发生肢体抽搐或肢体被植物缠绕等在浅水区跳水，头撞硬物，发生颅脑损伤而溺水潜水意外，或投水自杀游泳过程中疾病急性发作淹溺水大量进入血液循环中可引起血浆渗透压改变、电解质紊乱和组织损伤，若急救不及时，可造成呼吸和心搏骤停而死亡。不慎跌入粪坑、污水池和化学物贮槽时，还可引起皮肤和粘膜损伤以及全身中毒。发病机制发生溺水后，因惊慌、恐惧或骤然寒冷等强烈刺激，人体本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久，因缺氧不能继续屏气，水随着吸气而大量进入呼吸道和肺泡，阻滞了气体交换，引起严重缺氧、二氧化碳潴留及代谢性酸中毒。分类湿性淹溺：喉部肌肉松弛吸人大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息。水大量进入呼吸道数秒钟后神志丧失，发生呼吸停止和心室纤颤。湿性淹溺约占淹溺者的90％。干性淹溺：喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，约占淹溺者的10％。分类淡水淹溺吸人呼吸道的水属低渗，迅速通过肺泡壁毛细血管进入血循环。肺泡壁上皮细胞受到损害，肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻碍气体交换，造成全身严重缺氧。淡水进入血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯及低蛋白血症。红细胞在低渗血浆中破坏而发生血管内溶血，引起高钾血症甚至心搏骤停。分类海水淹溺海水含3．5％氯化钠、大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用，肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺泡腔和肺泡间质渗出，引起肺水肿。高钙血症可引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心搏骤停；高镁血症可抑制中枢神经和周围神经功能，使横纹肌收缩力减弱、血管扩张、血压降低。海水淹溺与淡水淹溺的病理特点比较项目海水淹溺淡水淹溺血液总量减少增加血液形状浓缩显著稀释显著RBC损害很少大量血浆电解质变化钠、钙、镁、氯离子增加钾离子增加、钠、钙、氯离子减少心室颤动极少发生常见主要致死原因急性肺水肿、急性脑水肿心力衰竭急性肺水肿、急性脑水肿心力衰竭、心室颤动分类冷水淹溺在冷水中，体温迅速降低，体内中心温度下降至30～34℃时，可使神志丧失，加重误吸窒息，还可诱发严重心律失常。然而，人体沉溺在冷水中，由于潜水反射使得心跳减慢，外周血管收缩，这样可使更多的动脉血供应心脏和大脑；同时低温时组织氧耗减少，延长了溺水者的可能生存时间，因此即使沉溺长达1小时，也应积极抢救。临床特点可有神志模糊、烦躁剧烈咳嗽,喘憋、呼吸困难，心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀在喉痉挛期之后，水进入呼吸道、消化道,睑面水肿、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮肤冷白、发绀、呼吸困难，上腹较膨胀。一过性窒息的缺氧表现：神志多清醒有呛咳呼吸频率加快血压增高胸闷胀不适四肢酸痛无力淹溺1-2min内淹溺3-4min内淹溺5min以上神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮肤发绀重，呼吸憋喘或微弱浅表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。临床表现-院前*神志不清，面部浮肿，双眼结膜充血*皮肤粘膜苍白和发绀，四肢厥冷，*血压下降或测不到，*呼吸、心搏微弱甚至停止，*口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草，*腹部可因胃扩张而隆起，*有的甚至合并颅脑及四肢损伤。临床表现-院内在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。经心肺复苏后，常呛咳、呼吸急促，两肺布满湿啰音。重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、急性肾功能衰竭或播散性血管内凝血等各种并发症。淡水淹溺的病理生理淡水淹溺肺泡内低渗性液体血液自肺泡到血管溶血血容量↑↑低钠、低氯、高钾血症低蛋白血症高血红蛋白血症肺水肿、心衰心搏骤停海水淹溺的病理生理海水淹溺肺泡内高渗性液体血管内液体进入肺泡急性肺水肿心衰低蛋白血症、高钠血症高钙血症、高镁血症心律失常淹溺---实验室检查淡水淹溺，出现低钠、低氧血症，溶血时可发生高钾血症，尿中游离血红蛋白阳性。海水淹溺，血钠、血氯轻度增高，并可伴血钙、血镁增高。实验室检查血气分析显示低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可合并代谢性酸中毒。肺部X线片显示肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出物或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。生命指征评估（1）（2）（3）（4）评估•淹溺时间•施救时间观察•意识、呼吸•脉搏、心率•节律、皮肤评估•缺氧、窒息•严重程度判断•心脏停搏观察•复苏效果判断•是否存在低体温淹溺的急救EmergencyTreatment急救程序诊断●有溺水史●面部肿胀，双眼充血●口鼻及气道外溢血性泡沫●上腹膨胀，双肺布满湿罗音●神志不清，抽搐●血压下降，四肢厥冷●重者出现室颤、心肺停止现场急救●评估ABC●评估生命体征●保持呼吸道通畅●吸氧（酒精湿化）●开放静脉通道●血气分析●心电监护，指搏氧饱和度监测医院急诊室●保持呼吸道通畅：去除口鼻异物，清除呼吸道内的水●评估ABC，必要时现场行CPR●呼叫120，安全转送到医院进一步的生命支持心肺复苏●开放气道●气管插管，建立有效的呼吸●建立有效的循环并发症的处理●脑水肿●急性肺水肿，ARDS●急性肾衰●溶血性贫血●继发感染●酸碱平衡失调●DIC监护与护理●观察呼吸情况●心电监护，观察心律情况●监测CVP●监测血压●记每小时尿量●采血行生化、血气分析●根据病情，调整输液速度现场急救(1)水中急救自救：不会游泳者，采取仰面体位，头顶向后，口鼻向上露出水面，保持冷静，设法呼吸，等待他救。会游泳者，当腓肠肌痉挛时，将痉挛下肢的大脚趾用力往上方拉，使大脚趾跷起，持续用力，直至剧痛消失，痉挛也就停止；若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，并采取仰卧位，用两足划游。水中自救现场急救(1)水中急救他救：救护者应从其背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者头颈，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸边。救护时应防止被淹溺者紧紧抱住。水中救援现场急救(2)地面急救畅通呼吸道：立即清除淹溺者口、鼻中的杂草、污泥，保持呼吸道通畅。随后将患者腹部置于抢救者屈膝的大腿上，头部向下，按压背部迫使呼吸道和胃内的水倒出，也可将淹溺者面朝下扛在抢救者肩上，上下抖动而排水。但不可因倒水时间过长而延误心肺复苏。畅通呼吸道现场急救(2)地面急救心肺复苏：对呼吸、心搏停止者应迅速进行心肺复苏，即尽快予口对口人工呼吸和胸外心脏按压。口对口吹气量要大。有条件时及时予心脏电击除颤，并尽早行气管插管，吸人高浓度氧。在患者转运过程中，不应停止心肺复苏。急诊室抢救1.继续心肺复苏入院初重点在心肺监护，通过气管插管、高浓度供氧及辅助呼吸等一系列措施来维持适当的动脉血气和酸碱平衡。间断正压呼吸或呼吸末正压呼吸，以使肺不张肺泡再扩张，改善供氧和气体交换。积极处理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水肿。急救处理2.防治颅内高压和脑水肿，保护脑组织⑴昏迷或心搏、呼吸停止者，一般均有颅内高压。颅内压持续增高,可致脑血流量减少，加重受损脑组织的缺血性损伤。可使用20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注或速尿静脉注射、白蛋白静滴，不仅有脱水防治脑水肿的作用，而且也有预防治疗淹溺中常出现的肺水肿的作用。急救处理静点肾上腺皮质激素，如地塞米松10mg--20mg或琥珀酸氢化可的松等对心跳停止后出现的脑水肿有较好的防治作用，并可减少血管内溶血。另外，也可用高压氧舱治疗，提高血氧张力，增加血氧弥散，使血液和组织氧含量增多，对淹溺造成的组织缺氧，尤其是脑缺氧有较好的疗效急救处理（2）有意识障碍者，可予促进脑组织代谢、保护脑细胞的药物，如辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷、纳洛酮、FDP等；并保持血糖在11.1mmol/L以下。(3)脑低温治疗自1985年Williams等报导低温治疗心跳骤停的脑缺氧有效后，国内外临床及实验均证实低温可减轻缺血后脑损害。急诊室抢救3.维持水和电解质平衡淡水淹溺时适当限制液体摄入，可积极补2％～3％氯化钠溶液；海水淹溺时不宜过分限制液体补充，可予补5％葡萄糖液。静脉滴注碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒，溶血明显时宜适量输血以增加血液携氧能力。急救处理4、及时纠正血容量异常淡水淹溺者，如血压基本稳定时，应早进行利尿脱水，以减少血容量，减轻心脏负荷，防止肺水肿和脑水肿。血压不能维持又急需脱水者，可输2~3%氯化钠溶液500ml或全血、浓缩红细胞悬液、浓缩血浆或白蛋白等纠正血液稀释和防止红细胞溶解。淡水淹溺所致的溶血一般不需要特殊治疗，严重溶血时可采用换血疗法，每次静脉换血量不超过总量的5%--20%，以免发生低血压。急救处理5、镇静止惊当患者出现阵发性抽搐时，不仅增加耗氧量，更重要的是由于强直—抽搐性发作可影响复苏过程中呼吸功能的恢复，加重中枢神经系统的缺氧损害。此时可静注安定并肌注苯巴比妥钠等。六、急救处理6、抗感染治疗淹溺时气管内吸入大量污物，加之机体抵抗力下降，发生感染的可能性很大，因此应及早选用抗生素防治肺部感染。一般首选较强的广谱抗生素。7、对于在浅水中游泳或跳水姿势不当的淹溺者，应注意有无颈椎损伤和颅脑损伤、闭合性腹腔内脏器损伤以及骨折的可能，并进行相关体格检查和X线、B超和头颅CT等辅助检查。必要时请相关专科医师会诊，以免漏诊。急诊室抢救8.其他并发症处理及时防治肺部感染，体温过低者及时采用体外或体内复温措施，合并颅外伤及四肢伤者亦应及时处理，尤其要提高对急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、播散性血管内凝血等并发症出现的警惕性。小结1.淹溺复苏•缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素•最重要的紧急治疗是通气和供氧2.倒水方法急救处理1.补充血容量补充，维持水、电解质和酸碱平衡2.防治脑缺氧损伤、控制抽搐3.防治并发症现场急救急诊处理病例分享患者男，17岁，因溺水后神志不清半小时入院治疗。患者于入院前半小时游泳时不慎溺水后出现神志不清，烦躁，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。由120急救送我院。入院时患者咯粉红色泡沫样痰。查体：体温36℃，脉搏160次/min，呼吸26次/min，血压90/60mmHg；神志不清，躁动不安，双眼向上凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射减弱，口唇紫绀；颈项强直；双肺叩诊浊音，双肺满湿性罗音；心率160次/min，律齐，心音低；腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常；四肢肌张力增高，病理征未引出。实验室检查：血白细胞29．1×109/L，分类中性粒细胞0.73%，血红蛋白154g/L，尿素氮5.82mmol/L，血肌酐84.5umol/L，尿酸835.5umol/L，血钾2.75mmol/L，血钠129.4mmol/L，AST69U/L，磷酸肌酸激酶3101U/L，肌酸激酶同工酶65U/L，乳酸脱氢酶779U/L，a·羟丁酸脱氢酶163U/L，总胆红素872umol/L，直接胆红素2.2umol/L。吸氧10L/min时血pH值7．038，PaC0238.5mmHg，Pa0256.7mmHg，血氧饱和度70％，实际碳酸氢盐10.3mmol/L，标准碳酸氢盐10mmol/L，碱剩余一20.6mmol/L，氧合指数93。尿糖(+++)，潜血(+)。心电图示窦性心律不齐，T波改变，前壁心肌缺血。诊治经过诊断为淡水淹溺，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，合并I型呼吸衰竭，代谢性酸中毒，急性肺水肿，急性脑水肿。紧急给予鼻导管高流量吸氧，由导尿管导出酱油色尿液。20％甘露醇250ml静脉滴注，5％碳酸氢钠100ml静脉滴注，纳洛酮0.4mg，呋塞米20mg，毛花苷C0．4mg，甲泼尼龙40mg，尼可刹米0.375g；地西泮10mg肌内注射镇静无效时给予植物油25ml、水合氯醛25ml灌肠；胞二磷胆碱0.5g静脉滴注改善脑循环；左氧氟沙星0.2g静脉滴注抗感染；奥美拉唑40mg静脉滴注预防应激性溃疡。12h后患者神志转清，仍每日给予高压氧治疗，胞二磷胆碱O.5g静脉滴注；丹参酮ⅡA磺酸钠40mg改善心肌供血