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附件5：（2013—2014学年）省政府励志奖学金申请审批表学校：潍坊学院院系：学号：基本情况姓名性别出生年月年月政治面貌民族入学时间年月专业、班级学制联系电话身份证号学习情况成绩排名：/（名次/总人数）实行综合考评排名：是□否□必修课门，其中及格以上门如是，排名：/（名次/总人数）家庭经济情况家庭户籍城镇□农村□家庭人口总数家庭月收入人均月收入收入来源家庭详细住址家庭固定电话困难情况认定档次一般困难□困难□特殊困难□大学期间主要获奖情况日期奖项名称颁奖单位申请理由（200字以上）申请人签名（手签）：年月日制表：山东省学生资助管理中心推荐理由（100字以上）推荐人（辅导员或班主任）签名：年月日院(系)意见院系主管学生工作领导签名（签章）：年月日学校意见经评审，并在校内公示个工作日，无异议，现报请批准该同学获得国家励志奖学金。（学校公章）年月日