医学生临床思维概述

医学生临床思维概述我们学习疾病知识的模式Frommedicalstudentstodoctors定义发病机制病因病理生理临床表现诊断标准治疗与预后我们曾经这样学习当我们接诊病人时Frommedicalstudentstodoctors定义发病机制病因病理生理临床表现诊断标准治疗与预后临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床经验外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医师的基本素质。临床诊断是医师的个人认识过程分两个阶段——感性认识阶段初级阶段（提供全面的、实际的材料）理性思维阶段高级阶段（分析、比较、类比、综合、判断）临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。临床思维定义临床思维的意义•帮助选择诊治方式，争取抢救时机；•预测病情、转归，评价疗效和后果；•对新征象提出假设，防患于未然。时间性—危重急症、疾病的时间性表现。个体性—同一疾病的个体差异大，治疗反应各异。动态性—反复观察、反复思考、反复验证。临床思维的特点模糊性—初步印象，临床诊断，XX可能大，XX待查，试验性诊断或治疗。独立性—临床医学具有明显的经验性特点，不能人云亦云，盲目信从。疾病的个体差异，克服经验主义。临床思维的特点临床思维的要素临床实践——通过各种临床实践活动，比如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情，发现问题、分析问题，解决问题。科学的思维——是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。思维分类抽象性（K-F环，蜘蛛痣等）整体性（水肿、腹泻等）避免得出几个结论；避免就病论病（息肉、色素、肿瘤）筛选性（验证、对照、剔除）抽象思维（逻辑思维）形象思维•特征性概括•特征性识别•特征性推想思维分类直觉思维（灵感思维）•直接性（初步印象）•突破性（不严格、有待验证）•快速性（急诊处置）•或然性（恍然大悟）思维分类模型辨认法（顺向思维法）：诊疗常规；穷尽推理方法（排除法系统思维法）：筛掉缺乏支持的构想，最后保留最为支持的诊断；假设演绎法（推测）：在臆断的前提下，有目的制定出进一步的病史搜索、体征检查和实验室检查的计划然后根据这些资料，鉴别并排除不支持的诊断；常用的临床思维方法逆向思维法：与常规相反，打破惯性思维；类比（相似\差异法）；归缩法:归纳\排除，缩小范围；肯定之否定法否定之否定法诊断性治疗（假设性诊断成立，求证结果，不常用）。常用的临床思维方法常用的临床思维方法顺向思维法逆向思维法差异法肯定之否定法否定之否定法常用的临床思维方法顺向思维法——是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如：患者饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。常用的临床思维方法逆向思维法——是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。常用的临床思维方法肯定之否定法——有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。常用的临床思维方法肯定之否定法男性患者，56岁。主诉：发病前3小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。病例1体格检查：T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP140/95mmHg，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何其他异常改变。常用的临床思维方法肯定之否定法病例1常用的临床思维方法肯定之否定法病例1再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，１周前，到医院作胸部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有进行相应治疗。重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失。常用的临床思维方法肯定之否定法病例1-不当之处关键还是思维程序上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，“以否定立肯定”，确实是一个重要的诊断思维程序。常用的临床思维方法否定之否定法——在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。常用的临床思维方法差异法——是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。•总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。常用的临床思维方法临床诊断思维操作时应遵循的原则及时性原则（及时判断，早期诊断）整体性原则（全面系统完整资料收集和解释）确定性原则（概念明确，与客观相符，个别流向一般）具体性原则（确立个体诊断、具体情况具体分析)动态性原则（就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病）安全性原则（必须从抢救和保障病人生命安全，有利于病人身体康复出发）临床思维操作时需考虑的问题1、临床表现与疾病本质如：心尖部听到雷鸣样舒张期杂音——二尖瓣狭窄风心病临床表现疾病本质临床思维操作时需考虑的问题2、主要矛盾与次要矛盾如：患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等症状、体征。说明循环系统的临床表现是主要的，而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。这是由于胃肠道淤血所致。临床思维操作时需考虑的问题如局部脓肿——可引起寒战、发热等全身症状。风湿热——是全身性病，却可以突出表现为心脏、关节及神经系统等局部病变。3、局部与整体抓住共性--全面考虑抓住个性--详细鉴别临床思维操作时需考虑的问题4、共性与个性如水肿——可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。临床思维操作时需考虑的问题5、典型与不典型如肠穿孔腹膜炎——腹痛和腹肌紧张伤寒——有重度毒血症者发生肠穿孔，常不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛也不明显。临床思维操作时需考虑的问题6、常见病与少见病如咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。临床思维操作时需考虑的问题7、原发与继发如冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗未见预期效果，应考虑有新的情况，进行必要的其他检查，慎防有癌变的可能。临床思维操作时需考虑的问题8、器质性与功能性如颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。在没有充分根据可排除器质性疾病以前，不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。临床思维操作时需考虑的问题9、病原性与医（药）源性这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引起药物热、皮炎、皮疹等过敏反应，引起感染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、消化系统、神经系统和感觉器官的各种反应和中毒症状。临床思维操作时需考虑的问题10、一元论与多元论临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点。如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列，此即多元论。理论思维☺用理论帮助理解和指导认识复杂的临床现象；☻单纯理论思维易犯教条错误（强调典型化、特征化）。经验思维☺指导思维方向，简化思维过程；☻强调经验易形成经验规范化，强调经验易忽略观察思考，强调经验易产生片面和局限性。临床思维的经验性与理论性相互贯通临床思维运用的艺术形象思维——收集资料和归纳信息☺反映疾病本质和内在联系的基础避免了一定的主观臆断☻只反映疾病某一阶段的状况，不能反映疾病的整个过程抽象思维——综合、分析☺更深刻、更全面而正确地反映客观疾病本质形象思维与抽象思维相结合临床思维运用的艺术如何培养临床思维---经验点滴（一）对临床工作要有浓厚的兴趣——前提（二）牢固掌握基础医学知识——基石（三）注重临床实践——关键“Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom”病人是最生动的教材随时记录追踪随访（四）全面占有资料（五）及时从错误、失败中学习（六）借鉴别人的经验（七）拓宽自己的知识面