43急性白血病

白血病（leukemia）白血病概述急性白血病概述【定义】白血病(leukemia)是造血系统的恶性克隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。特点：白血病细胞在骨髓和其它造血组织中恶性增植，并浸润其它器官和组织，正常造血受抑。临床表现：贫血、出血、染感、浸润。【分类】根据成熟程度及自然病程㈠急性白血病(AcuteLeukemiaAL)㈡慢性白血病(ChronicLeukemiaCL)急性白血病急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemiaALL)急性非淋巴细胞白血病(acutenon-lymphocyticleukemiaANLL)或急性髓性白血病(acutemyelogenousleukemiaAML)慢性白血病慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemiaCLL)慢性粒细胞白血病(chronicgranulocyticleukemiaCGL)或慢性髓性白血病(chronicmyelogenousleukemiaCML)其它:毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。【发病情况】年发病率2.76/10万,占癌总发病数的5%。男多于女(1.18∶1)成人以ANLL多见，儿童以ALL多见。CML年龄中位数为45岁。恶性肿瘤死亡率中，男性第6位，女性第8位，儿童及35岁以下成人为第一位。【病因和发病机制】一、病毒：已经证实,成人T细胞白血病病毒(HumanT-cellLeukemiavirus-ⅠHTLV-Ⅰ）是引起成人T细胞白血病（ATL）的主要原因。证据：1、ATL的T细胞中分离出HTLV-Ⅰ。2、ATL患者血清检出HTLV-Ⅰ抗体。二、电离辐射：照射剂量与白血病发病率密切相关。引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断裂和重组。三、化学因素：多为ANLL，常有白血病前期。苯乙双吗啉：染色体畸变烷化剂四、遗传因素：家族性白血病；单卵性孪生子发病率高于双卵；某些遗传病发病率高于正常；染色体异常t(9;22)—CMLt(15;17)--APL五、其他血液病：MDS、CML、真红、骨髓纤维化、PNH等最终可发展为AL。急性白血病(acuteleukemiaAL)AL为骨髓中异常原始细（白血病细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制，导致贫血、感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。一、FAB分型：根据形态学和细胞化学分型【分型】形态学、免疫学、细胞遗传学(morphologyimmunologycytogeneticsMIC）分型（一）急性淋巴细胞白血病(分三型)L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主，儿童多见。L２:原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径＞12μm)为主，成人多见。L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主,大小较一致，细胞内有明显空泡。（二）急性非淋巴细胞白血病(分七型)1、急性粒细胞白血病未分化型(M1)：原粒细胞占骨髓非幼红细胞(NEC)90%以上。2、急性粒细胞白血病部分分化型(M2a)：原粒细胞占骨髓NEC的30%～89%。3、急性早幼粒细胞白血病(M3)：以多颗粒的早幼粒细胞为主，占骨髓NEC的30%以上。早幼粒原粒。4、急性粒－单核细胞白血病(M4)：原始细胞占骨髓NEC的30%以上，各阶段粒细胞占30%～79%，各阶段单核细胞占＞20%。M4Eo：异常嗜酸粒占骨髓NEC的5%以上。5、急性单核细胞白血病(M5)：各阶段单核细胞占骨髓NEC的≥80%。原单细胞占骨髓NEC的≥80%为M5a，＜80%为M5b。6、急性红白血病(M6)：原始细胞占骨髓NEC的≥30%，幼红细胞≥50%，伴形态学异常。7、急性巨核细胞白血病(M7)：骨髓中原始巨核细胞≥30%。（三）AL特殊类型：急性髓性白血病未分化型(M0)：形态学无法分类，免疫分型有髓系标志。急性粒细胞白血病M2b型（M2b）：骨髓中异常中性中幼粒细胞＞30%。二、免疫学分型T细胞：CD2、CD3、CD7B细胞：CD10、CD19、CD22粒细胞：CD13、CD33单核细胞：CD14造血干/祖细胞CD34红细胞：抗血型糖蛋白巨核细胞：CD41、CD42、CD61三、细胞遗传学分型ANLL-M2b：t(8;21)(q22;q22)ANLL-M3：t(15;17)(q21;q12)【临床表现】一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。二、发热：白血病本身发热：肿瘤性发热。继发感染发热：以口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、皮肤感染多见，严重时败血症，以G（-）杆菌败血症最常见。三、出血：皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙龈出血，内脏出血：月经过多，眼底出血，消化道出血，血尿。颅内出血：最主要的并发症，也是AL死亡的首要原因。ANLL-M3为著。DIC：尤以M3常见。四、浸润㈠淋巴结和肝脾肿大：50%ALL有淋巴结肿大；多数T-ALL有纵隔淋巴结肿大；ANLL-M4和M5淋巴结肿大多见；部分患者有肝脾肿大。㈡骨骼和关节：胸骨下端压痛是最主要的临床体征。关节及骨骼疼痛，儿童多见。绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。㈢口腔和皮肤：齿龈肿胀，多见于ANLL-M4和M5。可有皮肤浸润表现。㈣髓外白血病：是白血病髓外复发的根原。1、中枢神经系统白血病(CNS-L)：脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现，ALL多见。2、睾丸白血病：白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多见于ALL。一、血象：白细胞增多，多在1—5万。高白细胞性白血病WBC100×109/L。白细胞不增多白血病WBC1.0X109/L。血涂片可见原、幼细胞。不同程度贫血，血小板减少。【实验室和其它检查】二、骨髓象1、骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低下称为低增生性急性白血病。2、白血病性原始细胞占NEC的30%以上，中间阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。3、正常骨髓成分受抑制。4、原始细胞形态异常5、ANLL可见Auer小体。三、细胞化学染色急淋急粒急单过氧化物酶（－）（－~＋＋）,局部或全细胞粗颗粒（－~＋），细颗粒散在糖原PAS反应（＋＋），呈块状（－~士），弥漫性淡红色（－~士），弥漫性淡红色或颗粒状非特异性脂酶（－~士）,局限性（－~＋）,NaF抑制不敏感（＋~＋＋＋）,能被NaF抑制NAP增加减少正常或增加四、免疫学检查五、细胞遗传学检查：部分患者有染色体异常。M3t(15;17)形成PML/RARa融合基因。M2t(8;21)等。六、其它：骨髓细胞培养尿酸DIC有关检查CNS-L时脑脊液检查临床表现血象骨髓象(白血病性的原始细胞≥30%是诊断最主要的证据。细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检查，协助AL的诊断和分型。【诊断】一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T：骨髓原始细胞＜30％，活检见ALIP等。二、某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒感染等，血中可出现异淋。三、粒细胞缺乏症、AA、ITP四、巨幼细胞性贫血【鉴别诊断】一般治疗纠正贫血：输红细胞，缓解白血病。防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。抗感染药，粒（单）细胞集落刺激因子(GM-CSF、G-CSF)。【治疗】控制出血：输血小板，局部止血，DIC治疗。防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇，水化，碱化尿液。其它：病情教育，补充营养，电解质平衡。二、化疗化疗原则：早期、联合、足量、间歇、个体化、注意髓外白血病。治疗两个阶段：诱导缓解治疗(诱导治疗)缓解后治疗(3~5年，可分为巩固强化和维持治疗)。诱导治疗的目的：尽快获得完全缓解(CR）。CR标准:白血病症状、体征消失；血常规达正常标准，分类无白血病细胞。骨髓原+早（幼）5%。缓解后治疗的目的：根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期存活、长期CR、以至治愈。联合化疗药物组合条件：•作用细胞周期不同阶段•药物有协同作用•毒性作用不重叠(一)、ALL化疗1.诱导治疗：VLDP方案。2.巩固／早期强化治疗：6～8疗程，可用原诱导方案、EA、AA、MA方案、中或大剂量MTX、中或大剂量阿糖胞苷交替。3.维持治疗：3～5年，多种方案交替使用。(二)ANLL化疗1.诱导治疗：DA方案首选。2.巩固／早期强化治疗：可用原诱导方案、HA等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替。3.晚期强化治疗：诱导和强化方案交替，约2年。4、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使ANLL-M3诱导缓解，应首选。缓解后宜与DA等方案交替。6.诱导凋亡治疗:AS2O3,复发ANLL-M3可用。7.其它特殊类型ANLL的治疗:高白细胞性ANLL(白细胞单采或羟基脲)，低增生性ANLL、继发性ANLL和有MDS病史的ANLL(小剂量化疗)。三、髓外白血病防治CNS-L的防治：单独鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷预防(1～3年)，CNS-L治疗随全身化疗结束而停用，可联合头颅照射。睾丸白血病：放疗。四、复发和难治AL的治疗五、造血干细胞移植骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血干细胞移植。【预后】5年DFS率为30%左右。重点掌握内容•白血病分型MIC分型•AL临床表现、血象、髓象。•ANLL-M3特征•ALL和ANLL首选化疗方案•ANLL-M3治疗下次内容慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征