78中国高血压防治指南培训手册

中国高血压防治指南JNCWHO－ISH1972（I）1977（II）19781983（III）1988（IV）19891993（V）19931997（VI）1999高血压治疗指南的历程中国高血压防治指南历史进程19591974197919911999平均舒张压(mmHg)N=420,000平均随访时间10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中风7个前瞻性研究，843个事件冠心病9个前瞻性研究，4856个事件舒张压，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)收缩压，卒中和冠心病2481632120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性东方人群卒中和冠心病0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100非出血性卒中出血性卒中（17个研究，n=115,757，901个事件）（17个研究，n=115,757，751个事件）相对危险性近似平均舒张压(mmHg)动态血压的预后意义(Syst-Eur):相对危险度24hSBPcSBP总死亡率1.23*1.21CVD死亡1.34*1.29CVD1.26*1.09中风1.47*1.30CHD1.141.05ESRD危险性随血压升高而增加血压分级患者ESRD数目年龄校正后的校正后的RR(n=322554)(n=814)每10万人年发生率(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想81621866.61.2(0.8－1.7)正常高值7379813411.11.9(1.4－2.7)高血压1级（轻度）8568427521.03.1(2.3－4.3)2级（中度）2345915843.66.0(4.3－8.4)3级（重度）54647396.111.2(7.7－16.2)4级（极重度）142937187.122.1(14.2－34.3)KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.051015202530110110-119120-129130-139140-149150-159160+0510152025307070-7475-7980-8485-8990-9495-99100+%ofMen%ofMen收缩压mmHg舒张压mmHg校正后的危险性校正后的危险性0.10.20.30.40.10.20.3RR=1.5at140/90正常血压由Framingham算出的第10年危险性筛查目标正常血压高血压最佳治疗的域值人群发病率所有人群由Framingham算出的第10年危险性正常血压者临界血压者正常血压者临界血压者90%10%47%53%临界高血压转归(Tecumschstudy,3年随访)流行病学角度流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括降压获得的益处）与从个体化角度的相适应，人群可被分为“有危险性”和“无危险性”的假设曲线。有危险性无危险性危险性危险性个体化角度血压血压05101520100541106212070130781408615094160102170110180118190126200134*血浆胆固醇(mg/dl)4年每100人发病率SBPDBP平均发病率300*260*240*200*血压（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23Framingham心脏研究影响心血管预后的因素MRFIT12年前瞻性随访观察（增加CVD死亡人数/1万/年）危险因素糖尿病非糖尿病－24－吸烟（20支以上/日）5926TC（≥280mg%）6832SBP（≥200mmHg）189116StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.010020030040050060070080046210459708收缩压：105195105195105195105195105195胆固醇:185335335335335葡萄糖耐量:00+++吸烟:000++ECG-LVH:0000+326每千人8年发病可能性危险因素性别(男vs女)年龄(≥65vs65yrs)吸烟血浆胆固醇(6.8vs≤6.8mmol/l)血肌酐(1.3vs≤1.3mg/dl)糖尿病缺血性心脏病CV/千病人年RRCI(95%)yesno12.07.21.62(1.42-1.94)15.07.32.06(1.77-2.39)14.08.91.57(1.31-1.88)11.69.01.29(1.09-1.53)21.88.72.50(2.03-3.07)18.39.02.03(1.65-2.51)18.48.12.27(1.93-2.68)HOT心血管危险因素研究血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响危险因素无123主要无123主要无123主要无123主要年龄(岁):405060701509016095170*100*Men1509016095170*100*Women血压(mmHg)SBPDBP10%10-20%20-40%40%*尽管绝对危险性较低，高于此水平仍建议治疗JacksonR.etal.:ManagementofraisedbloodpressureinNewZealand:Adiscussiondocument.Br.MedJ.307:107,1993.)根据年龄、血压和其它危险因素得到的10年内发生心血管事件的绝对危险性（％）年龄35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74分数013467910糖尿病No=0Yes=3吸烟No=0Yes=4收缩压未治疗治疗11001100110-1241110-1141125-1442115-1242145-1643125-1343165-1844135-1444185-2145145-1545≥2156155-2156≥2156冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272总胆固醇253035404550607080HDL-C1601701801902002102202302402502602702802903008899910101010111111111212777888999910101010115667778888999910555666777888899445556667777888344455566667777223334445555666112223334444555001112223333444冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272总分0246810122年危险概率0%0%0%0%0%1%1%总分141618202224262年危险概率1%2%3%4%6%9%12%总分283032342年危险概率17%24%32%43%冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272809C794T1041C827T602502255140533C458T637C403T020040060080010001200FataleventsNonfataleventsN=52,348,随访5年SBP差10-12mmHgDBP差5-6mmHgT=治疗C=控制中风39%(SE4)0.001CHD16%(SE4)0.001血管死亡21%(SE4)0.001所有其它死亡2%(SE5)0.5%reductioninodds:2P值:MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.抗高血压治疗的随机试验概述827T1041C794T809C140255502602影响个体的总数781202082793834943623442103181381590100200300400500600T=TreatmentC=Control=FatalEvents%(SD)中风CHD血管死亡所有其它死亡Reduction34(6)19(7)23(6)-7(8)InOdds2P.0012P.052P.0012P.50TTCCTCTC影响个体的总数5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死亡的影响（收缩压降低12－14mmHg，舒张压降低5－6mmHg），共随访5年。治疗单纯收缩期高血压的收益试验血压降低RRRARR（1千病人，5年）(mmHg)中风所有CVD中风所有CVDSHEP11.1/3.436%32%3055Syst-Eur10.1/4.542%31%2953Syst-China9.1/3.238%37%3959SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet1997;350:757.Syst-Chian.JHyperten.1998;16:1823.000000051015ConventionaldrugsACEinhibitorsCalciumantagonists达到终点的患者比例％0123456随机后的时间（年）STOP－2研究中各组达到终点的患者比例危险患者钙拮抗剂219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352传统药物221321632118205719791426368SYOP－H2，Lancet.1999;354:1751..发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲线0123456789随机化后年00.20.100.20.10123456789随机化后年00.20.100.20.1中风(P=0.14)心力衰竭(P=0.06)心肌梗塞(P=0.35)发生事件的病人（%）发生事件的病人（%）心血管疾病(P=0.30)……卡托普利—阿替洛尔INSIGHT试验02468101214硝苯地平控释片利尿剂联合治疗临床预后：所有终点*的发生率*包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血患者百分数%P=0.6212.112.512357101405101520253010203040506080MRCIMRCIIAustSHEPSWPHECoopeSTOPMRCIMRCIIAustSHEPEWPHECoopeSTOP相对益处(%降低卒中)绝对益处(预防的卒中/千病人年)安慰剂组卒中发生率(事件/千病人年)糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益00.51心脏事件心血管事件总死亡率0.250.501.001.52.00卒中心血管死亡率P=0.04P=0.02P=0.01P=0.13P=0.12治疗更好治疗更好安慰剂更好0.450.240.310.270.370.790.620.740.870.94糖尿病患者非糖尿病患者（n=492）（n=4203）在HOT研究中主要心血管事件的危险性减少30%-30-25-20-15-10-5010095908580mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最佳的舒张压下降105危险减少％降压治疗试验终点事件比较(/1000病人年)汇萃分析HOT1990年1994年脑卒中4.23.24.4心肌梗死3.07.257.8CVD死亡3.85.36.5总死亡