讲课——抗菌药物的合理使用

抗菌药物的合理应用药剂科诚实守信博爱奉献四川省南充精神卫生中心南充市第二人民医院抗菌药物的发展史抗菌药物的管理抗菌药物基础知识抗菌药物的合理应用我院抗菌药物应用情况（案例分析）Outline第一部分：抗菌药物的发展史1928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代1945青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！青霉素使外科手术死亡率60%↘15%较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；60～70年代以来，β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。抗菌药物“大爆发”抗生素：万用灵药？随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”抗菌药物的滥用及耐药问题中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：•抗菌药占门诊处方量的40%以上，比例最大。•住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%美国是20%、英国是22%《医院感染管理规范》规定为抗生素使用率应控制在50％以下事实上，在我国：三级医院70%；二级医院80%；一级医院90%。我国医院抗菌药物的使用率我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额我国：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药住院患者的大处方79％含有抗菌药——医疗资料浪费，加重患者负担。01020304050607080901999年2001年2003年2005年2007年苯唑西林头孢唑啉头孢噻肟庆大霉素红霉素环丙沙星利福平万古霉素克林霉素MRSA率（全国细菌耐药监测网）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60％，欧洲为1%～45％。诱导细菌耐药产生大肠埃希菌耐药趋势01020304050607080901001999年2001年2003年2005年2007年氨苄西林哌拉西林头孢呋辛头孢噻肟头孢吡肟庆大霉素环丙沙星ESBL率（全国细菌耐药监测网）产超广谱β内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌占35％以上，欧洲在20％以下。头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药的相关关系徐英春19247191102322421.51113142124322024020406080100959697989920002001205101520253035头孢噻肟(kg)头孢噻肟(R%)年青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20％头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了20％～80%;三代头孢降低了40％以上，在世界范围颇为罕见导致抗菌药物失效喹诺酮类药物耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的30％～40%16耐药性Result滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。第二部分：抗菌药物的管理为了进一步加强抗菌药物的合理使用和监督管理，规范医务人员的用药行为，卫生部出台了相关文件：卫生部于2004年10月发布了《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫办医发〔2008〕130号）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）……关于印发《全国抗菌药物联合整治工作方案》的通知（卫医政发[2010]111号）关于印发《四川省抗菌药物联合整治工作实施方案》的通知（川卫办发[2011]183号）医疗机构药事管理规定（2011.3）三级综合医院医疗质量管理的目标与控制指标（2011.1）抗菌药物临床应用分级管理目标（2011）《抗菌药物临床应用管理办法》——卫生部令第84号（2012.8.1）抗菌药物分级管理原则经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级抗菌药物使用。1、具有明显或严重不良反应2、需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3、新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4、药品价格昂贵的抗菌药物限制使用特殊使用非限制使用抗菌药物分级管理措施由临床医师（含各级职称的代管医师）处方（医嘱）签名。应由主治医师以上专业技术任职资格的医师处方（医嘱）后方可使用。应由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，副主任以上任职资格的医师处方（医嘱）后方可使用。非限制级使用限制级使用特殊使用我院抗菌药物分级管理目录卫生部——精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。我院指标：1.医院住院患者抗菌药物使用率：精神科不超过5%；综合科不超过20%；外科治疗性使用不超过60%。2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过5%。3.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天：精神科5DDDs以下综合科20DDDs以下外科40DDDs以下。4.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。卫生厅网报：医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表。卫生部抗菌药物临床应用监测网：每月16号100张门诊处方，20份内科病例，20份外科病例。每年抽查（省、市）院内：常规化开展处方点评、考核工作及抗菌药物应用情况分析并定期全院通报。监管：第三部分：抗菌药物的基础知识概念抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂抗感染≠抗炎抗生素≠消炎药抗菌药物的分类按作用机制抗菌药物的分类杀菌剂b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌剂大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类按抗菌谱窄谱异烟肼、夫西地酸、氨曲南广谱四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B抗菌药物的分类按化学结构b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类林可酰胺类糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素B）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）对本类药物耐药青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）头孢菌素类第一代头孢菌素：作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林常用于预防手术后切口感染第二代头孢菌素：对G+的活性与第一代相仿或略差，对部分G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等头孢菌素类第三代头孢菌素：对G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用第四代头孢菌素：对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等头孢菌素类特别注意：所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效,且对ESBL和Ampc酶均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素是一类α—甲氧基头孢霉素。头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素7－α头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分代分类中文名外文名第一代头霉素类头霉素CCephamycinC第二代头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第三代头霉素类头孢拉宗Cefbuperazone头孢米诺Cefminox氧头孢烯类拉氧头孢Latamoxef氟氧头孢Flomoxef碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗碳青霉烯类抗生素特别注意：碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型β-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染临床常用的药物有阿莫西林-克拉维酸；替卡西林-克拉维酸；氨苄西林-舒巴坦；头孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-三唑巴坦。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林-三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等耐药菌所致的各种严重感染氨基糖苷类抗生素氨基糖苷主要对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效氨基糖苷类抗生素特别注意：氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物大环内酯类抗生素第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染克林霉