急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealupperuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万，病死率为6％－10％[1，2]。二、ANVUGIB的诊断1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。2.內镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可成立。3.下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。三、ANVUGIB的病因诊断1.ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。3.內镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。(2)有內镜检查禁忌证者不宜作次检查：如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg(1kPa＝7.5mmHg)或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者內镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插內镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。4.內镜阴性患者的病因检查：（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。(2)在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描（如99m锝标记患者的红细胞），但此检查特异性差。（4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合內镜检查，明确出血部位。四、ANVUGIB的定性诊断对內镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根据其特点作出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。五、出血严重度与预后的判断1.必要的化验检查：常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验（如出凝血时间、凝血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。2.失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，对出血量判断通常分为：大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上）、显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）和隐性出血（粪隐血试验阳性）。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量（见表1）。3.活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（＞30ml/h），提示出血停止。（1）临床上，下述症候与化验提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心经脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③.红细胞计数、血红蛋白测定于Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；④.补液于尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。⑤.胃管抽出物有较多新鲜血。（2）內镜检查柑橘溃疡基底特征，可用来判断病情是否稳定，凡基底有凝血块、血管显露等易于再出血，内镜检查时对出血病变应作Forrest分级（见表2）。4.预后的评价：（1）病情严重程度分级：一般根据年龄，有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。（2）Rockall评分系统分级（表3）：Rockall评分系统将患者分为高危、中危、或低危人群，积分5者为高危，3-4分为中危，0-2分为低危。如出血患者，61岁，收缩压为105mmHg，心率为110次/分，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病。则该患者Rockall积分＝年龄（2）＋心动过速（1）＋无伴发病（0）＋胃癌（2）＋近期出血征象（2）＝7分，为高危患者。六、ANVUGIB的治疗约80％的消化性溃疡患者出血会自行停止，再出血或持续出血的患者病死率较高。因此，应根据病情行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应该由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内境医师、高年资护士等多学科协作实施。监护室应具备上消化道内境设备；血库应备有O型及Rh阴性血型，并可提供24h输血服务；常规配备急救设备与药物，救治人员应具备气管插管技术。推荐的诊治流程见图1。（一）出血征象的监测1.记录呕血、黑便的便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24-72h后才能真实反映出血程度。推荐对活动行出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管，以观察出血停止与否。2.监测意识状态、脉搏和血压（注意排除服用β受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响）、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。（二）液体复苏1.应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止液体量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。下述征象提示血容量以补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，钢温与皮肤温差减小（1°C）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h;中心经脉压恢复正常。2.液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖夜、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其它血浆代用品。急性失血后血液浓缩，血较粘稠，应静脉输入5%-10%葡萄糖液或平衡液等晶体液。失血量较大（如减少20%血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。输血指征为：（1）收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg，（2）血红蛋白50～70g/L，Hct25％，（3）心率增快（120次/分）。3.血管活性药：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。（三）止血措施1.内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。2.抑酸药物：抑酸药能提高胃内PH值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗效化性溃疡。临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂（PPI）和组胺H2受体拮抗剂（H2RA）。（1）诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑（如洛赛克）80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72h，其它PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。（2）H2RA：常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或静脉滴注，可用于低危患者。3.止血药物：止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg，加入生理盐水100～200ml)，应避免滥用止血药。4.选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。5.手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌症者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。七、原发病的治疗对出血的病因比较明确者，如幽门螺旋杆菌阳性的消化性溃疡者，应予抗幽门螺旋杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。食管静脉曲张破裂止血及硬化、结扎术1.适应症（1）外科手术适应症的食管静脉曲张患者。（2）外科手术后食管静脉曲张再发者。（3）预防性止血治疗。2.治疗方法（1）硬化疗法（2）硬化、栓塞疗法（3）结扎疗法3.并发症无论何种方法治疗，都可引起胸痛，注射点或结扎术处发生溃疡或糜烂。药物注射组更为多见，且可出现深溃疡、穿孔等严重并发症，甚至出现注射后出血，结扎法则比较安全。三腔管使用1.术前签字2.胃囊注气250－300ml，压力50－70mmHg食道囊100－150ml，压力35－45mmHg3.冰盐水洗胃至清凉，100ml的8%去甲肾上腺素冰盐水胃内保留4.病程记录要记胃囊和食道囊注气量和压力5.压管期间每3－4小时洗胃一次6.压管48小时后如无活动性出血，胃囊（食道囊）放气，观察24小时，无出血可拔管7.拔管后24－48小时进流食。失败成功鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜检查）上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）评估失血量（症状、血压和脉搏、化验检查等）判断有否活动性出血（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）静脉曲张非静脉曲张病情严重度分级（Rockall评分）相应处理低危（Rockall评分3分）中高危（Rockall评分≥3分）普通病房口服PPIs监护病房监测（出血征象和生命体征）止血治疗液体复苏（晶体液、胶体液和血液）内镜检查于治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹等）静脉大剂量PPIs口服PPIs重复内经治疗经血管造影介入治疗手术治疗原发病治疗及随访成功失败成功表1分级年龄（岁）伴发病失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/分）血红蛋白（g/L）症状轻度60无500基本正常正常无变化头昏中度60无500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿重度60有1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊表2出血性消化性溃疡Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅱb附着血凝块22Ⅰb活动性渗血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管显露43Ⅲ基底洁净5表3急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死