ECMO的管理

ECMO的管理2020/7/8©MAQUET2内容管理总论管理细则设备患者辅助检查撤离2020/7/8©MAQUET3管理总论2020/7/8©MAQUET4ECMO管理目的提供有效的心肺辅助减少并发症加快患者恢复降低患者治疗费用2020/7/8©MAQUET5ECMO管理特点管理的复杂性治疗的综合性方法的多变性撤离勿操之过急使用勿过度依赖2020/7/8©MAQUET6ECMO管理方法寻找各种辅助装置最佳切合点维持最佳生命指标保护重要脏器的功能维持电解质、酸碱、容量平衡预防不良事件发生2020/7/8©MAQUET7管理细则2020/7/8©MAQUET8设备检测离心泵检测电源内置电源模式调节流量校零报警设置2020/7/8©MAQUET9接口的检测离心泵头进出口氧合器进出口三通连接口插管接口2020/7/8©MAQUET10管路的安装易于连接管路走向平滑易于操作易于抽取标本、观察易于护理方便护士操作、护理避免管道打折尽量不要盘折避免管道挤压不要拖地2020/7/8©MAQUET11预充平衡盐血浆白蛋白碳酸氢钠-复苏患者红细胞-婴幼儿或新生儿婴幼儿或新生儿预充液加热2020/7/8©MAQUET12抗凝管理预充液内肝素5mg/500ml体内肝素0.5-1.0mg/kg持续滴注肝素20～60U(kg·ｈ);无活动出血：ACT维持在160～200s有活动出血：ACT维持在130～160s辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。2020/7/8©MAQUET13心功能支持为主的流量V-AECMO辅助流量依据心功能状况辅助开始可以高流量根据血压、尿量、血管活性药物判定逐渐减流量，相对固定于合适流量2020/7/8©MAQUET14呼吸辅助为主的流量V-VECMOECMO要高流量：成人4-5L/minECMO氧浓度相对较高肺休息呼吸机参数调整：压力、FiO2↓2020/7/8©MAQUET15影响流量因素流量计显示不稳---容量、咳嗽静脉管路抖动静脉管路负压容量不足插管位置不当转速过高管路扭曲患者烦躁管路不抖血流量下降—动脉管路和膜肺问题2020/7/8©MAQUET16气流量的设置V-V模式;FiO2:0.6-1.0气:血1：1-2：1硅胶膜肺：10L/minV-A模式;FiO2:0.6,气:血1:12020/7/8©MAQUET17调节气流指标根据血液PCO2调节气流量根据血液PaO2\PvO2、SvO2调节氧浓度呼吸机氧浓度2020/7/8©MAQUET18持续血氧饱和度监测V-A模式混合静脉血氧饱和度75%左右V-V模式混合静脉血氧饱和度80%-85%瑞典KarolinskaECMO的经验2020/7/8©MAQUET19体温监测与控制心肺功能支持鼻咽温35.5℃-36.6℃预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情防止低温不干涉发热适时阻止高热2020/7/8©MAQUET20水、电解质酸碱平衡动脉血静脉血电解质：钠、钾、钙PH＞7.3PaO280-120mmHgPaCO235-45mmHgSvO275%病情稳定后3h检测一次经皮血氧饱和度监测左手--灌注右手—心肺功能2020/7/8©MAQUET21ECMO患者的镇静减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，配合治疗间断清醒2020/7/8©MAQUET22V-AECMO脱机指标肺脏：正常心脏：SaO2↑,血压↑，心电图正常超声心脏收缩舒张正常流量小于心输出量的10％药物2020/7/8©MAQUET23V-VECMO脱机指标肺脏：清晰的X线，肺顺应性改善PaO2↑，PaCO2↓，气道峰压↓V-V：停止气流后无变化2020/7/8©MAQUET24ECMO的撤离撤离后再转的风险撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程有些单位采用试撤离法，VA-ECMO撤离，先阻断动静脉插管通路，开放ECMO桥流量减至0.5L/min,观察；停机撤离适当提高ACT值，加强监测次数V-VECMO：流量不变；关闭气体2020/7/8©MAQUET25开始阶段建立ECMO肝素负荷量前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量纠正酸碱电解质平衡紊乱约2小时后ECMO进入支持阶段。2020/7/8©MAQUET26支持阶段心肺休息，非停止工作氧供和氧耗的平衡PaO280～120mmHg，PaCO235～45mmHgACT，肝素，HCT体温36℃预防感染护理2020/7/8©MAQUET27撤除建立要快，撤除要慢，阶段有病变好转的诊断学依据移植等情况除外辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢具体情况具体分析2020/7/8©MAQUET28ECMO过程中，积极治疗原发病器官保护维持水电解质酸碱平衡2020/7/8©MAQUET29团队协作整体实力2020/7/8©MAQUET30TheGoldStandard