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1中西医结合内科学第一单元呼吸系统疾病一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）（一）中医病因病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰。病位在肺，涉及脾、肾。（二）表现：症状：咳嗽、咯痰、喘息或气促。体征：有时在肺底部可闻及湿性和干性啰音，喘息型支气管炎发作时有广泛的湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿体征每年发病累计3个月，并连续2年或以上。（三）分期：急性发作期，慢性迁延期，临床缓解期（四）西医治疗：急性发作期首要治疗是控制感染→β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类（五）中医治疗实证：风寒犯肺――三拗汤风热犯肺――麻杏石甘汤痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺――桑白皮汤寒饮伏肺――小青龙汤虚证：肺气虚――补肺汤肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸（六）鉴别诊断：支气管扩张，支气管哮喘，肺癌二、支气管哮喘（哮病）（一）发病机制：1、体液和细胞免疫共同介导2、气道慢性炎症――哮喘的本质3、气道高反应性――共同病理生理特征4、胆碱能神经功能亢进（二）中医病机：宿根――宿痰伏肺病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关（三）表现：特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难“哮喘持续状态”：哮喘严重发作，持续24小时以上发作时X线：两肺透光度增加(胸部呈过度充气状态)（四）西医治疗支气管舒张剂1、首选β2受体激动剂――短效：沙丁胺醇，特布他林；长效：丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗，适用于夜间哮喘。2、茶碱类――氨茶碱。抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。3、抗胆碱药物――异丙托溴铵，654-2，东莨菪碱。阻断气道平滑肌上M胆碱受体。抗炎4、糖皮质激素――吸入，口服和静脉用药。抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎症介质的释放，减少组胺的形成。重度至严重哮喘发作时因及早静脉应用琥珀酸氢化可的松、地塞米松等。（五）中医治疗发作期：寒哮――射干麻黄汤热哮――定喘汤缓解期：肺虚――玉屏风散脾虚――六君子汤肾虚－肾气丸或七味都气丸（六）鉴别诊断:心源性哮喘,喘息型慢支,支气管肺癌三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）（一）病因病理1、病因（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌。克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌（2）病毒性肺炎(在呼吸道感染性疾病中比例较高，占90%)（3）支原体肺炎（4）真菌性肺炎（5）肺炎衣原体肺炎（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎2、病理：肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期（二）中医病机：肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切（三）表现：1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎：症状：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰，呼吸困难严重者→休克型肺炎或中毒型肺炎体征：早期无，肺实变时有叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音并发症少见（2）葡萄球菌肺炎：症状：高热，咳嗽，粉红色乳状痰，病情更严重，常伴全身毒血症→出现循环衰竭体征：两肺散在湿啰音2并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸（3）克雷伯杆菌肺炎：症状：起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状――特征性改变体征：呼吸困难紫绀，可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿。败血症，休克，病死率高（4）军团菌肺炎：症状：轻者流感症状，早期可有消化道症状体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例，心率相对徐缓并发症：早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎：症状：阵发性干咳。老幼好发重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡体征：严重者呼吸浅速，肺部叩诊过清音，听诊喘鸣音，三凹征明显并发症：少见3、支原体肺炎：突出症状：持久的阵发性刺激性呛咳体征：咽部充血，颈淋巴结肿大并发症：儿童出现骨膜炎或中耳炎4、真菌性肺炎（1）肺放线菌病：症状：起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”体征：贫血，消瘦，偶有杵状指并发症：脓胸和胸壁瘘管（2）肺念珠菌病：症状：有两种类型支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜肺炎型：咯白色粥样痰，有酵母臭味或甜酒样芳香味体征：偶闻肺部啰音并发病：多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎：表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎：症状：刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重体征：放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病（2）吸入性肺炎：症状：初期呛咳，气急。咳淡红色浆液性泡沫状痰体征：急性期双肺较多湿啰音，伴哮鸣音（四）治疗：一般治疗+病因治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段：1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎首选青霉素G（2）葡萄球菌肺炎耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素（3）克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素+氨基糖苷类（4）军团菌肺炎首选红霉素2、病毒性肺炎――抗病毒3、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类4、真菌性肺炎――抗真菌5、肺炎衣原体肺炎――首选红霉素(大环内酯类)6、非感染性肺炎（五）中医治疗邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神――清营汤阴竭阳脱――生脉散合四逆汤正虚邪恋――竹叶石膏汤（六）鉴别诊断：各型肺炎，肺结核，肺癌四、肺结核（肺痨，可归属于劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰等范畴）（一）病理：炎性渗出、增生和干酪样坏死，三种病理变化多同时存在。病理过程：表现为破坏与修复同时进行（二）中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝（三）治疗：化疗+对症治疗最常用的抗结核药――异烟肼具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌――吡嗪酰胺主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苷类――链霉素（四）中医治疗肺阴亏损――月华丸阴虚火旺――百合固金汤合秦艽鳖甲散气阴耗伤――保真汤阴阳两虚――补天大造丸（五）鉴别诊断：肺癌，肺炎，肺脓肿，支扩，慢支，肺尘埃沉着病，其他发热性疾病五、原发性支气管肺癌（肺癌，归属于肺积，息贲）――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移（一）病理1、解剖学分类：中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4周围型肺癌2、组织学分类（1）小细胞肺癌(小细胞未分化癌)――恶性程度最高3（2）鳞癌(鳞状上皮细胞癌)――最常见的类型（3）腺癌（4）细支气管－肺泡癌（5）大细胞癌（大细胞未分化癌）（6）鳞腺癌（二）中医病机：病位在肺，晚期波及它脏。正虚为本，阴虚，气阴两虚多，实则气滞，血瘀，痰凝，毒聚（三）诊断1、早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血2、中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征3、晚期，恶病质诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查（四）中医治疗气滞血瘀――血府逐瘀汤痰湿毒蕴――导痰汤阴虚毒热――沙参麦冬汤合五味消毒饮气阴两虚证――沙参麦冬汤（五）鉴别诊断：肺结核，肺炎，肺脓肿六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）（一）病因：最常见――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿（二）中医病机：因慢性咳喘反复而成，病位在肺脾肾心，本虚标实。早期肺脾肾气虚，后期心肾阳虚；外邪侵袭，热毒，痰浊，瘀血，水停为标（三）表现1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动即感心悸气短乏力，不同程度紫绀2、失代偿期：缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列症状。（急性呼吸道感染为最常见的诱因）体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC（四）中医治疗急性期：痰浊壅肺——苏子降气汤痰热郁肺——越婢加半夏汤痰蒙神窍——涤痰汤加安宫牛黄丸/至宝丹阳虚水泛——真武汤合五苓散缓解期：肺肾气虚——补肺汤气虚血瘀——生脉散合血府逐瘀汤（五）鉴别诊断：冠心病、风湿性心脏病、原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎七、慢性呼吸衰竭（肺衰，喘证，喘脱，闭证，厥证）（一）病因：最常见的――慢性阻塞性肺疾病（二）中医病机：病位在肺，病久累及脾、肾、心本虚标实：肺脾肾心虚；痰浊，瘀血，水饮为标（三）血气分析I型呼衰：PaO260mmHg,PaCO2≤40mmHgII型呼衰：PaCO2＞50mmHg和（或）PaO260mmHg代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35（四）治疗：保持呼吸道通畅，氧疗，抗感染，机械通气，呼吸兴奋剂，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，治疗并发症I型呼衰：给予高浓度（35%）吸氧II型呼衰：给予持续低浓度（35%）给氧→使颈动脉窦兴奋性降低（五）中医治疗痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤肺肾气虚――补肺汤合参蛤散脾肾阳虚――真武汤合五苓散痰蒙神窍――涤痰汤合安宫牛黄丸/至宝丹阳微欲脱――独参汤灌服，加参麦注射液或参附注射液第二单元循环系统疾病一、心功能不全（一）病因――心排出量下降，周围器官供血不足1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄右心后负荷增加――阻塞性肺气肿左心后负荷增加――回心血量增加4、严重心律失常――如快速性心律失常（二）中医病机：病位在心，涉及肝脾肺肾4（三）左心衰――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状，端坐呼吸，夜间阵发性呼困，“心源性哮喘”。咳嗽，咳痰，咯血2、体征：两肺底湿啰音；(慢性左心衰)心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉（四）右心衰――以体循环静脉瘀血表现为主1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛，少尿及呼吸困难2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿，胸水和（或）腹水，肝肿大，晚期可有黄疸、腹水鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高（五）治疗1、利尿剂――小剂量，逐渐加量急性肺水肿――首选速尿充血性心衰时不宜用――甘露醇2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、洋地黄――心衰，尤其是伴快速心室率的房颤禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见中毒处理：立即停药。快速性心律失常：低钾――补钾，钾不低――苯妥英钠。缓慢性心律失常――阿托品4、β受体阻滞剂（六）中医治疗心肺气虚——养心汤合补肺汤气阴亏虚——生脉散心肾阳虚——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾气丸气虚血瘀——人参养荣汤合桃红四物汤阳虚水泛——真武汤痰饮阻肺——葶苈大枣泻肺汤（七）鉴别诊断：心源性哮喘与支气管哮喘二、心律失常（一）快速性心律失常1、室上性心动过速――颈动脉按摩能使心率突然减慢150-250次/分，快而规则，QRS形态一般正常2、早搏（1）房性：提前出现异位P’波；P’R间期＞0.12s；大多为不完全代偿间歇（2）房室交界性：提前出现的QRS-T波，QRS形态正常；其前无相关P波，出现逆行P’波，可在QRS前/后/无；大多为完全代偿间歇（3）室性：提前出现宽大畸形的QRS波，其前无相关P波；T波亦异常宽大，多与QRS主波反向；完全代偿间歇3、室性心动过速：QRS宽大畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波，如有P波则与QRS无固定关系；频率150－220次/分――是电复律的绝对适应证4、房颤：P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波(f波)；350-600次/分；RR绝对不齐，QRS大致正常有时心室率极快而不规则；QRS波和T波形状变异――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄5、房扑：P波消失，代之以锯齿样扑动波(F波)；250-350次/分；QRS波和T波形态正常（二）缓慢性心律失常1、窦缓：窦性心律，心率40－60次/分；常伴窦性心律不齐。治疗：＜40次/分，用阿托品2、房室传导阻滞（1）I度：窦性P波后均有QRS；P-R间期延长＞0.20s（2）II度：部分P波后QRS脱漏I型：P-R间期进行性延长，RR缩短，直到P后脱漏QRSII型：P-R间期固定；部分P波后无QRS（3）III度：完全性，P波与QRS无固定关系；心房率＞心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持治疗：II度II型及III度心室率显著减慢者，