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重症患者血流动力学的监测与容量复苏宁波第一医院重症医学科范震血流动力学是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学改善心输出量前负荷后负荷心率变率性血流动力学监测－关键是什么？Frank-Starlingmechanism血流动力学监测指标的组成•心脏•动脉压力、容量、流量和氧代谢指标•静脉•微循环反应组织代谢情况的相关指标•一般临床表现的指标一般临床表现的指标•心率、血压、呼吸频率、氧饱和度•皮肤、意识状态•尿量压力、容量指标•SAP收缩压•MAP平均动脉压•DAP舒张压•CVP中心静脉压力•PAP肺动脉压力•PCWP肺毛细血管嵌压CO心输出量SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数压力、容量指标-CVP•中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。影响CVP的因素•补液量过多或过快•右心衰竭•肺动脉高压•心包填塞•机械通气容量不足：失水，出血血管扩张：过敏性休克血管功能紊乱：感染性休克CVPBP临床意义处理原则低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功不全/容量相对多强心舒血管高正常容量血管收缩,PVR高舒张血管正常低CO低或血容量不足补液试验BP和CVP关系的意义容量负荷试验经典的容量负荷试验1.观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值2.根据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水3.观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变(CVP、PAWP)CVP的2-5法则CVP8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP14cmH2O，10miniv50ml输液后，观察CVP变化2cmH2O，可重复负荷试验5cmH2O，不能继续补液2～5cmH2O，等10min后，再测CVP2cmH2O，可重复负荷试验2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度•CVP：BP↓CVP＜3cmH2O—快速输液CVP＞15cmH2O—心排量达顶点CVP＞20cmH2O—心衰静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿CVP与PCWP•肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时，CVP在反映右心功能的同时也可以反映左心的功能•CVP≈PADEP≈PCWP≈LAP≈LVDEP≈LVDEV•有明显的心或肺血管疾患者,单独监测CVP可能错导•CVP、PAWP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值容量反应阳性的特征性指标•心脏射血指数（CI）提高至少15％；•每搏输出量（SV）提升15％理想情况下，液体被一直使用到心排血指数没有继续升高。CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷CVP，PCWP并没有显示出优越性压力不是容量！影响因素:-心室顺应性-导管的位置(PAC)-机械通气-腹腔内高压监测前负荷(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75)CI心脏指数SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数来自于有创血流动力学监测的容量指标-PICCO什么是PiCCO技术?3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt＝两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容量ITBV•血管外肺水EVLW*•肺血管通透性指数PVPI*•心功能指数CFI•全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数•连续心输出量PCCO•动脉压AP•心率HR•每搏量SV•每搏量变异SVV•脉压变异PPV•系统血管阻力SVR•左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCOGEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数GEDV反映前负荷GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数GEDV反映前负荷氧代谢指标•LAC乳酸2.4mmol/l•ScVO2中心静脉血氧饱和度(70-75%)•SVO2混合静脉血氧饱和度(65-70%)SCVO2(混合静脉血氧饱和度)•是決定cardiacoutput，tissueperfusion最好的指標•評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態•影响SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O.•SvO2下降貧血、低血氧心输出量降低、组织耗氧量增加•SvO2上升氧输送量增加、组织耗氧量減少左向右分流、二尖瓣关闭不全液体复苏的目的•维持机体有效循环血量•保证组织充分供血供氧维持适宜的血压心率心脏前负荷心肌收缩力Frank-Starlingmechanismfrank-starling曲线初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点·若先增加前负荷，A点会首先沿曲线2移向B点，然后应用相对少量的正性肌力药物由B点移向D点。如果患者的心功能点在C点，将心功能点由C移向D点的最佳选择是C→B→D，而不是C点沿虚线直接到D点。A→B→D是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用。这就要求临床医生始终准确评估患者的前负荷，并对每一例患者的不同阶段确立明确的容量目标。NormalContractilityPoorcontractilityVVSVSVSVPreload前负荷,心输出量和Frank-Starling原理HighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility24改善心输出（CO）VVVSVSVSV前负荷,心输出量和Frank-Starling原理为了改善心输出，必须了解病人的前负荷情况！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSSV改善心输出（CO）如何进行容量复苏•在frank-starling定律的指导下•原发病充分治疗的基础上•应用补液试验•在动态监测血流动力学和组织氧代谢的指标基础上•找到并补充患者需要的最佳容量并予以补充氧运输过程中的三个基础平衡•SvO2VO2DO2•C(a-v)O2VO2CO•乳酸VO2氧需求要求•理解CVP，SVO2，CI，SV的意义•掌握补液试验的方法•血流动力学指标需要动态的关注其变化