人工肝支持系统

菏泽市传染病医院韩红燕人工肝支持系统一、概念人工肝支持系统（artificialliversupportsystemALSS）是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法区别人工肝主要通过功能替代治疗内科药物治疗主要通过功能加强治疗二、人工肝的分类物理型人工肝（Ⅰ型）血液灌流血液透析／滤过功能——以解毒功能为主中间型人工肝（Ⅱ型）血浆置换（最常用）连续性血液净化技术分子吸附再循环系统功能——去除毒性物质，补充生物活性物质非生物型人工肝1、2、生物型人工肝（Ⅲ型）：生物合成及转化功能80年代末期出现的新型ALSS，指将同种或异种动物的肝脏、组织或细胞置入生物反应器内与其他一些特殊材料共同构成BALSS，可以暂时替代肝脏的部分生物合成、解毒功能，是人工肝支持系统的发展方向。以培养肝细胞为基础的体外生物型人工肝支持系统(BLSS)成为目前研究的重点3、组合型生物人工肝（Ⅳ型）：兼有Ⅰ和Ⅲ型功能先用活性炭吸附或血浆置换去除患者血浆中的部分毒性物质，再与反应器中的肝细胞进行物质交换，这种把非生物型人工肝与生物型结合的装置即所谓的组合型生物人工肝三、人工肝的临床意义1、提高重型肝病患者的生存率与临床疗效2、遏制病情进展，促进肝脏再生有利于清除内毒素，降低血清总胆红素，改善内环境，为肝细胞再生创造有利条件。3、内、外科之间的桥梁作用人工肝治疗能延长患者生命，改善凝血功能，稳定内环境，有利于肝移植渡过围手术期难关，提高肝移植成功率。4、经济意义明显缩短病程和住院时间，减少并发症发生，节省住院花费四、人工肝治疗适应症1、肝脏衰竭：各种原因所致急性、亚急性和慢性肝衰竭进展期，原则上以早、中期为好，PT%在20-40%，血小板5×109/L2、肝功能不全：肝损害进行性加重，黄疸快速上升，明显恶心、乏力，有明显肝衰竭发展倾向3、胆汁淤积性肝炎（TBIL200-600umol/l）、术后高胆红素血症经内科治疗无效者4、肝移植围手术期治疗：肝衰竭晚期人工肝可暂时改善机体状态，为肝移植争取时间，及术后无功能期或严重感染暂时不能应用免疫抑制剂5、其他：如家族性胆固醇增高症、淀粉变性及中毒性疾病等五、人工肝治疗禁忌症1、严重活动性出血和DIC患者，出血及DIC未得到控制2、对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者3、休克、循环功能衰竭者4、心、脑梗死非稳定期患者5、对有严重全身感染，晚期妊娠及其他并发症或合并症的患者，应综合考虑，慎重应用6、临床医师认为不适合人工肝治疗的情况，或不能耐受治疗者六、血浆置换（PE）概念：是将患者含有毒性物质与致病因子的血浆分离出去，同时用正常人的血浆或其他替代液与自身血细胞混合后重新回输体内的方法（一）血浆置换机制1、迅速清除循环中的疾病相关性因子，如自身抗体、免疫复合物、毒素、同种异体抗原等2、通过置换液补充机体所需物质，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、电解质及补体等有哪些致病因子？1、自身免疫病中的自身抗体如IgG、IgM；2、沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；3、过量的低密度脂蛋白；4、各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链；5、肝功能衰竭时体内堆积代谢产物，包括氨、胆红素、胆汁酸、假神经递质、肌酐、尿素氮、内毒素、蛋白结合毒素等。（二）血浆置换的设备1、体外循环系统动力泵（血泵、反浆泵、分离泵、排液泵）血流调节装置肝素泵动静脉端压力监测器血浆滤液管路压力监测器气泡监测器2、血浆分离器3、置换液：新鲜冰冻血浆2000—3000ml（三）血浆置换的基本操作步骤1、治疗前准备①选择好治疗的适应症②签署人工肝治疗的知情同意书③血管的准备④血浆和置换液的准备⑤药品与抢救器材的准备2、治疗过程中的操作⑴操作步骤①清点物品②向患者说明血浆置换操作的过程③开机和参数的设置④安装管道⑤冲洗管道⑥连接监护⑦血管穿刺和连接⑧自血循环⑨开启置换泵进行血浆置换⑩术中观察患者病情变化，监护生命体征，做好记录⑩返回病房⑵注意事项①治疗过程中要密切监护，及时处理过程时间长(2小时)，病情重。如血压下降可能与血流过快、过敏、血容量不足、出血、心功能不全及回血温度参数设定过高有关②及时、准确完成有关记录③注意患者的交接重点交接生命体征是否稳定，穿刺部位压迫及有无血肿3、治疗后处理①正确的饮食指导：少量多餐流食②周边水肿及水钠潴留：观察病情轻重，重者补充白蛋白，观察尿量③注意院内感染：患者免疫功能低下，易并发肺部、腹腔感染。室内要严格消毒、通气④心理及伦理学问题的处理：病重、花费大，应积极与患者沟通（四）血浆置换不良反应的处理1、低血钙及预防①限制血流速度②治疗过程中适量补充葡萄糖酸钙③不用枸橼酸盐抗凝剂④每隔30分钟服500mg葡萄糖酸钙⑤锁骨下静脉置管管尖端需离右心房3-5cm2、血浆、肝素、鱼精蛋白过敏及预防：常规用少量肾上腺素及激素和异丙嗪，同时减慢循环3、穿刺部位渗血、血肿及消化道出血及预防：治疗中常规测定试管法凝血时间，如超正常1倍以上(18-20分)，用鱼精蛋白中和血肿等对症处理4、血浆分离器及管路堵塞的预防原因：开始循环肝素应用量不足；血流不畅，中断，流量过小；高危患者出现DIC预防：观察跨膜压；若凝血，及时更换分离器及管路5、总的来说，大致有如下不良反应症状：过敏、发热、皮疹、麻木、抽搐、消化道症状、血压不稳、胸闷、憋气、水钠潴留、出血、血肿及其他。均寻其原因，及时对症处理。（五）血浆置换在其他疾病中的应用1、在肾脏疾病中的应用①急进性肾小球肾炎：是免疫损伤性弥漫性增生性新月体肾小球肾炎。血浆置换疗法可使抗体及免疫复合物浓度明显降低配合类固醇激素及免疫抑制剂可阻止肾脏疾病进行性恶化②肺出血-肾炎综合征：IgA肾病，局灶硬化性肾小球肾炎，紫癜性肾炎，多发性骨髓瘤等2、在免疫系统疾病中应用①系统性红斑狼疮：发病可能与ds-DNA抗体等自身抗体介导的免疫反应有关。血浆置换在内科治疗基础联合治疗可取得很好疗效②类风湿性关节炎，系统性硬化症，多肌炎，皮肌炎等3、在神经系统疾病中应用，针对免疫性神经疾病治疗。如重症肌无力，格林-巴利综合征，多发性硬化病4、在血液系统疾病中的应用血栓性微血管病、高γ-球蛋白血症5、其他：溃疡性结肠炎，克罗恩病，自身免疫性甲状腺疾病，家族性高胆固醇血症Thinkyou