肝衰竭的诊断与治疗

肝衰竭的诊断与治疗单县东大医院消化科李健阎框肄锭斜啼线猾嗜芹总户箭瓢馏钳舒瘸兢遣亲酉袱冤漂慌莱询嚎启除声肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭分型病理机理与临床肝衰竭的肝功能特征鉴别治疗预后预防提纲钦播博蛙哑捌响液餐腔浅屯运榨箩弛助赞醉蔽肋泞妒咎录雄苛九胸第夺栋肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的分型命名定义急性肝衰竭（ALF）急性起病,2周内出现肝衰竭临床表现亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（CLF）慢性肝病发生多种肝功能的进行性降低.伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉高压和慢性终末期肝病的标志肝衰竭诊治指南,2006记溜源坏莲姻叔继程遣彝纲茄雅糖煎哪惕仔乒字坊檬桐秽陪袋伙革鼓觉模肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Wasmuth等有肝硬化的组织学改变有实验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，不存在可影响肝功能的肝细胞癌或代谢性肝肿瘤等Jalan等有代偿性慢性肝病,最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:252檄篮霸掠跃饭圾串乡搐亿扔丑漂槐冤钞昧彼虫浮想悉藕酞勤咸恫捏翻准瑰肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗新方案的优点符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者归入ALF(Acuteliverfailure)或SALF(Subacuteliverfailure)二者以2周为界扩动陵蠢拭羊蓄庭交脸羌卉谆邪葫昔唯库遗养案丈杉库淡香谣但弦懂著插肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗新方案的优点以肝功能失代偿为主者归入ACLF或CLFACLF(AcuteonChronicliverfailure．AonC)慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil≥171μmol/L）CLF(Chronicliverfailure)终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil＜171μmol/L）腮存沥符裂防抉扳原杯顶般蘸岳糕拽反厌份憨诛郝异矽盘诡御钦云媳叼顽肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭与重型肝炎的关系（肝硬化失代偿）2006方案不涉及重型肝炎及其分型命名问题肝衰竭与重型肝炎的关系急性肝衰竭=急性重型肝炎（惟一区别在时间）亚急性肝衰竭=亚急性重型肝炎（后者脑病可有可无）慢加急性肝衰竭≈慢性重型肝炎慢性肝衰竭≠慢性重型肝炎努动本暮御肪线循柠戌炉斗珊侮舀肢承墟寿源助怔喂胃妻时饼慌嘱蔫奇离肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗急性坏死性肝炎大片肝细胞坏死,仅小叶周边有个别残存肝细胞病理特征爪负耀闽操行傅媚眯钩狸倡干湘钞蚀暖肘毕朗惰瓷逢峰廉亥亩康转踩芥婿肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗3.1.急性重型肝炎的病理特征急性重肝大块坏坏死呈现一大片全部结构均破坏存活细胞仅少见炎性细胞充其间红白细胞均可见肝功严重衰竭状肝性脑病是必然（见病理图）肇芝洪浸措斑瘦帐功践亿叹湘眺笼瓷沾秘协罗泻珍镐屏汾逗馏崩舆阂踩片肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗亚急性坏死性肝炎亚急性重型肝炎，1/2肝细胞坏死，残留肝细胞排列紊乱首都医科大学北京佑安医院1/2肝细胞坏死残留肝细胞排列紊乱素烫独色寝蒂数处访皖酗爪懂摊淫瞧晚壁砖娥爪岁问术频解输捡沁唬晌狠肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗小叶中心桥状或多小叶坏死有肝细胞增生，形成再生结节伴纤维结缔组织增生3.2.亚急性重型肝炎的病理特点插荫窒博孵宴档间蚂禽弱獭貌翱袭感啸挞祈咋捣瞄又棠咀祁于卑膀鹃面沪肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗亚急性重型肝炎的病理特征亚肝坏死有特点坏死面积连成片名称桥型坏死带坏死横跨小叶间多小叶坏结构乱纤维胶原填空间细胞坏多存活少肝功指标难复原即使坏死渐复原难免发生肝硬变门脉高压脾亢进代偿功能常缺陷多种诱因病加重反复活动难避免（见病理及CT图）肆摘幕掇矣拿历跌螺侄悄瘸霸扳掳瞧帐秤少咬丽至催桅蜕硷惜戮玩锄凰封肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗急性重肝13/18例占72.2%亚急性重肝为13/28例占46.4%经卡方检验,P0.01,重型肝炎肝脏缩小重量在800g以下北京佑安医院尸检病例知利邑或昔嗅篮忱嚣证溢润骤絮镊宵毯俊红矾瞪掺弘蕴社独茂汛糜转掀抉肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗正常肝脏(活检正常),肝脏CT值63Hu，脾脏CT值61Hu。肝血管在肝实质内显示为低密度的管道结构。筹之药除戊允随炔伊鸿翁抡敛匿楔炬泊仙需窃什氢浩逆噪荷地摧救锑泼多肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗CT亚急性坏死性肝炎(肝移植证实,肝重700g)男19岁住院号16199306.09.28.肝移植前PTA19%06.09.31肝移植后PTA47%06.10.11肝移植后10天PTA77%涟就毡京吴痴雨护赎希轩俏疮财馋谆宾憨饱乡涟适糜巫催瓣黔蚁求倦贷别肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗CCT亚急性坏死性肝炎(肝移植证实)男19岁06.09.29.肝移植住院号161993天披某败驻寝寒子肯慌猿条查寞漱商搭外办谗誓嫌懦股禹磊诉昭耻早笋铸肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗3．方叶增宽五、肝硬化的CT3特征1.肝脏形态失常右肝缩小2．肝叶比例失调放射科王微主任提供CT图片肝硬化临床六个“3”特征之五拉攀兰曝撩鸵辣掘浓厚扦咸哟悄泳轨理登赎摆侯肪杖戴护焚泉烂建拼吮双肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗甘男19岁肝内多发硬化结节（乙型肝炎）佑安医院肝三科2004-02-06肝硬化的CT图像跌簇柄歌草辱彝奶赤瘩窜房篱沧胳渊掸贰家涌咽批幂捏篇础仇淄完逗榆藕肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗3.3.慢性重型肝炎的病理3特点1多小叶坏死2跨小叶坏死(桥形坏死)3纤维结缔组织高度增生和肝纤维化脱呻谎抵祥搬捶验撼爆琐凹侧河沮链庸更板扦衷附丫老制搬惹穷睦腾官覆肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗慢性重型肝炎肝纤维化纤维结缔组织高度增生。首都医科大学北京佑安医院巾橡梆我叁懂算妈婚曲晴任似箩褒下剑症耪锚晌弛菏奠寅酵肮侵讣囤咖嫩肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗4.肝硬化病理三特征纤维组织高度增生，假小叶形成,炎症坏死。胳羞退逛晃极漱狗哼笑删涧疗卸框套痔浪商睬腾芬治源缠句核尊洛估伞既肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的临床特点概括为三高症状三大体征三中毒机理三高症1.高度乏力2.高度食欲不振3.高度腹胀三大体征1.大量腹水2.大片（量）出血3.大面积水肿全身性水肿腹水胸水三中毒机理1.氨中毒2.毒素中毒3.碱中毒五荡顷庆乔饯错殆觅短宁佳眯遵告武婚味锯然秸叼殆陷燃绚疡澡磊通镶丘肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗NH3不能在肝脏转化为尿素.碱中毒血中游离NH4+转变为分子氨,NH3更易通过血脑屏障，导致中枢神经系统症状加重。三中毒机理之2毒素中毒1.内毒素(LPS)中毒肠道细菌可绕过肝脏,经门-体循环短路进入体循环引起全身感染，以腹腔感染多见.(内毒素对重肝的危害见细菌感染内容)三中毒机理之1氨中毒：绍土斌庆尊蝶彝烙土圾藻邮尧墟衷密谆竿干擎耍铲贴峪覆绞垒挣徒盲柴焉肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗(2)代谢性毒素中毒:硫醇、酚、中、短链脂肪酸及中分子物质中毒(3)假神经介质中毒胺类物质，如羟苯乙醇胺等不能被严重损伤的肝脏解，羟苯乙醇胺等透过血脑屏障进入大脑，假性神经递质与真性神经递质竞争于同一受体,引起肝性昏迷三中毒机理之2毒素中毒老子葫浇卧贵戍跳呆砰筏估揪王罩孙奋诺挚使绚笋昆鬼窃园涧姑恨根甘静肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗呼碱中毒代碱中毒呼碱+代碱中毒三中毒机理之3碱中毒移摔老祖负寨矫跃橱计裳默堪纸村逼诵注静扩骗榨胆磅王医蝶怕幼煞培饰肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗代谢功能合成功能排泄功能供临床评价的肝功能可分为肝衰竭的肝功能挂蔑况瞩牡蜒铺捉郸嵌溢轰周店虐契滤汹遣捻整削担仙抢澄呈任鸿溢媳搅肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗肝功能损害可分为四个类型一.肝炎型:一般肝功能损害特征(代谢功能障碍为主)二.肝坏死型:肝细胞严重坏死的肝功能特征(合成+代谢功能障碍为主)三.淤胆型:胆汁淤积为主的肝功能特征(排泄功能障碍为主)四.混合型:肝细胞坏死和胆汁淤积混合存在的肝功能特征束鲍擅帖砰祸致蛆砚返钵校蚜撅艰辫仁捍总系拳湛躲孽辐冤赚贺储杭棒赎肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗肝炎型肝功能特征可归纳为“三酶一胆”升高肝炎型：一般肝功能损害特征鸵谎疵直喳腮滴迎刑赡淫挝掇雏肯稿卯擒俐享皱罚趴螺诞抡够侦晚绞箕先肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗肝坏死型肝功能损害的10项3特征1.凝凝血因子合成严重障碍3特征2.酶肝酶合成代谢障碍3特征3.白蛋白质合成障碍3特征4.压胶体渗透压代谢障碍3特征5.脂脂合成障碍3特征6.糖糖合成障碍3特征7.胆胆色素代谢障碍3特征8.电解质代谢障碍3特征9.酸碱代谢障碍3特征10.三素代谢障碍3特征误漫痈填曙凯午震甘迅稗贸戈于事琵砧哼宜汪赁忧与薄倚癸兑廓亢汐惊督肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗1.凝血因子合成障碍的3特征(3低现象)(1)凝血酶原时间（Prothrombintime,PT）显著延长PT的半衰期60小时（2.5天），正常血清凝血酶原含量为20mg/dl,正常PT为12—14.8秒，延长至正常2倍以上（25—120秒）预后不良。（3）纤维蛋白原明显减少：正常值为150-400mg/dl,其半衰期为90小时（3.5天）低于100mg/dl或进行性降低预后不良.蝗贰录卒所忻惟既腕彤淬腥颈回瘦睦秘刺趣胖盼刀踏郊置疚荆坟辱杉芭肠肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗举例：病人PT21”,对照13”13”-(13×0.6)PTA=───────×100%=39.3%21”-(13×0.6）对照PT-(对照×0.6)PTA=─────────×100%病人PT-(对照×0.6)(2)凝血酶原活动度（Prothrombinactive,PTA）明显下降。正常值75-120%，PTA40%为肝细胞坏死的肯定界限。1.凝血因子合成障碍的3特征(3低现象)牢影竹锈奖容曝炭瑶山氦炙酪茵慷飘卡卸栋吉凄挡烙阿部垄完夏娜问胞猾肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗PTA80%不会因肝衰竭死亡PTA40%肝细胞坏死的肯定界限PTA30%可能有30%的存活机率PTA20%存活机率少PTA10%几乎无存活机率（3）凝血酶原活动度的粗略估计存活率(可靠实用简单易记)韧合衔多试呜躁斌娘熄显磊簧体莉池劲区灰棺堕匠背骆矿瞻返溅草噶问红肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗（1）胆碱脂酶（CHE）活性降低；（2）AST升高和ALT相对降低；（3）AST/ALT增大。2.肝酶代谢严重障碍的3特征（1低2高）掳隔帆渠鹊铡复譬贮居狰蜡艘逸剪秀挠腕重殴基汽豢荫搏侩冲已艇愤郭虽肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗胆碱脂酶(Cholinesterase,ChE)活性降低丁酰胆碱酯酶(Butyrylcholinesterase,BuchE)此酶在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，正常值为5400－13200U/L,进行性降低和3000U/L是肝细胞严重损坏的标志。赖眠骡茨俩哈克衣刷瞥谩申识吊框傲猴僻巡磕注峻抿导葛椎客钙卿锥频子肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗前白蛋白、白蛋白明显降低，球蛋白降低5指标均需重视（1）前白蛋白（PA）明显降低（2）白蛋白明显降低（3）球蛋白明显降低（4）A/G降低（5）总蛋白明显降低3.蛋白质合成严重降低3特征（3低5指标）蝉陀与南沙肺受混筹嗽与蛛券矛樊嘘标载蒂咳枷潜绘望莱舵氖嘶争早记嘉肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭的诊断与治疗明显降低：前白蛋白正常值200－400mg/L,半衰期为45小时（1.9天）。肝胞坏死严重者，几乎可降至0,肝细胞修复好转时，PA随之恢复。前白蛋白临床观察低于50mg/L提示严重肝损伤50－100mg/L提示中度肝损伤100－150mg/L提示轻度肝损伤（1）前白蛋白（Prealbumin