上消化道出血最终版

.消化道出血莆田学院附属医院刘剑雄邮箱：[e-mail].概念及简介消化道出血：任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，伴或不伴有血容量减少所致的急性周围循环障碍。轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。上消化道出血：Treitz韧带（空肠悬韧带）以上的消化道引起的出血；如食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变。下消化道出血：Treitz韧带以下的消化道引起的出血。急性消化道大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%。.01病因.CONTENTS病因上消化道疾病1门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病2上消化道邻近器官或组织的疾病3全身性疾病4.病因(1)上消化道疾病（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（物理性：食道贲门粘膜撕裂综合征、异物等；化学性：强酸、强碱等；放射性）（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃肿瘤（胃癌、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤等）血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病）十二指肠憩室炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核.病因(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血1、肝硬化：各种病因所致肝硬化2、门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓及癌栓、门静脉受临近肿块压迫.病因(3)上消化道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血：胆囊或胆管结石、肿瘤胆道蛔虫肝癌、肝脓肿、肝动脉瘤出血破入胆道。（2）胰腺疾病累计十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发肝脓肿破入上消化道。.病因(4)全身性疾病（1）血液病：医源性凝血异常、白血病、ITP、血友病、DIC（2）尿毒症：（3）血管性疾病：过敏性紫癜（4）结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎（5）应激性溃疡：败血症、休克等所致应激状态（6）急性感感染：流行性出血热、钩端螺旋体病.病因上消化道出血临床常见四大病因：1、消化性溃疡2、食管胃底静脉曲张破裂3、急性胃粘膜糜烂4、消化道肿瘤.病因消化性溃疡Dieulafoy病.病因食管胃底静脉曲张破裂出血.病因急性胃粘膜损伤胃癌.是上消化道出血最常见的原因10%~25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关常见病因1:Ulcerdisease.药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇渗血常见，20%较大量出血烧伤—CurlingUlcerCNS病变—CushingUlcer常见病因2:Acuteerosivegastritis.常见病因3:门脉高压相关的出血食管-胃底静脉曲张门脉高压性胃病.是常见原因，恶性肿瘤比例高表现急性出血慢性失血基础上急性出血常见病因4:肿瘤.Mallory-Weisssyndrome.esophagealvaricesblooding.02临床表现.CONTENTS临床表现呕血与黑便1失血性周围循环衰竭2氮质血症3发热4贫血及血象变化5主要取决于：出血量及出血速度.临床表现(1)呕血与黑便呕血与黑粪(haematemesisandmelaena)是上消化道出血的特征性表现二者关系：1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。3.出血量大，速度快——呕血黑粪出血量小，速度慢——黑粪.临床表现(1)呕血与黑便呕血棕褐色、咖啡色－－血液经胃酸作用形成正铁血红素。鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用。提示出血量在300ml以上，多伴随排黑便黑粪柏油样便－－典型。提示出血量在50ml以上血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、鲜红色下消化道出血量小、速度慢－－黑粪.临床表现(2)失血性周围循环衰竭周围循环衰竭症状轻重取决于失血量大小出血速度快慢症状：头昏、乏力、心悸、面色苍白、出汗、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：P↑（＞120次/分）脉压缩小＜30mmHg)BP↓（收缩压＜80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少等处理不及时——死亡。.临床表现(3)氮质血症消化道出血后血液中尿素氮暂时性升高称之肠源性氮质血症肠源性氮质血症特点：大多数＜14.3mmoL/L出血后数小时开始上升24－48小时达高峰3－4日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。注意：与肾前性与肾性氮质血症鉴别肾性：1、休克史2、大量呕血3、足量补液后仍少尿4、无再出血表现，氮质血症96小时5、血尿素氮17.9mmol/L.临床表现(4)发热消化道出血后可出现低热特点：低热＜38.5ºC常在24h内出现持续3－5天机制：周围循环衰竭及贫血因素致体温调解中枢功能障碍。.临床表现(5)贫血早期：RBC、Hb、MCV-无变化3－4小时后：RBC、Hb、MCV均下降24-72小时后：血液稀释最大限度24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见晚幼红细胞。出血停止后逐渐减低。2－5小时后：WBC1-2万，2－3天恢复正常；脾亢者WBC不升或降低。急性出血：正细胞正色素性贫血慢性出血：小细胞低色素性贫血.临床表现消化性溃疡出血后疼痛缓解机制：周围组织充血、水肿消退血液覆盖溃疡面血液中和胃酸.03检验检查.CONTENTS检验检查实验室检查1胃管抽吸液检查2急诊内镜检查3X线钡餐检查4放射性核素检查56选择性腹腔动脉造影等.1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查：三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。一般在出血后24小时内进行，阳性率94％。作用：a、诊断；b、内镜下治疗。优点：a、出血灶检出率高；b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weisssyndrome、十二指肠炎的诊断正确率其它方法；c、可发现多源性出血；d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶；e、区别活动性出血和近期出血；f、鉴别良、恶性。上消化道出血的诊断方法.4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。缺点：不能发现浅表性病变。多主张：不能或不愿行胃镜检查者疑及病变在十二指肠降段以下小肠5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。有效的非创检查，对其它方法起补充作用。如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。上消化道出血的诊断方法.6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。方法：膓系膜上、下动脉造影时机：出血活动期－－造影剂外溢稳定期－－血管异常治疗：滴入止血药适应证：a、原因不明的急性消化道出血；b、临床考虑内镜不能到达病变部位；c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量0.5ml。上消化道出血的诊断方法.7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置6－8hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位b.出血不止、进行性贫血、血压下降c.明显大出血、快速输血、血压不上升上消化道出血的诊断方法.正常胃镜图象梨状窝食道齿状线胃窦.正常胃镜图象胃角幽门胃底.正常胃镜图象十二指肠球部十二指肠降段壶腹部.食管溃疡.胃角溃疡A1期.溃疡腐蚀血管.球部对吻性溃疡.Du伴出血.串珠样食管静脉曲张.食管静脉曲张.胃底静脉曲张.门脉高压性胃病.NASIDs所致的糜烂性胃炎.NASIDs所致幽门前区溃疡.溃疡型胃癌.食管贲门粘膜撕裂伤伴出血.04诊断.诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?.诊断标准1、上消化道大量出血诊断的确立2、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3、出血是否停止的判断4、出血的病因诊断5、预后估计.一、上消化道出血的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降.注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血一、上消化道出血的确立.病史肺结核、支扩、心脏病溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无(咽下后有)有咯血呕血表1呕血与咯血鉴别一、上消化道出血的确立（一）排除消化道以外的出血因素.出血部位•出血颜色•食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红。•胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便。•少量呕血－－咖啡色或混有食物•大量呕血－－暗红或鲜红•十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液。（二）判断上消化道还是下消化道出血一、上消化道出血的确立.上消化道出血下消化道出血____________________________________________________________既往史多有溃疡病、肝胆疾病曾有下腹疼痛、包块及排便或呕血史异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆上腹胀、疼痛或绞痛中下腹不适或下坠、欲排大便恶心、反胃出血方式呕血伴柏油便便血、无呕血便血特点柏油样便、稠或成形暗红或鲜红、稀多不成形无血块量大时可有血块___________________________________________________________表2上、下消化道出血鉴别一、上消化道出血的确立（二）判断上消化道还是下消化道出血.二、出血严重程度的估计周围循环状态的判断（一）出血量的估计1、大便潜血阳性：5－10ml/日2、黑便：50-70ml/日3、呕血：胃内储血量250－300ml4、出血量400ml：一般无全身症状5、400－500ml：可出现症状6、中等出血出现(700ml)：贫血、头晕、口渴、软弱无力、BP下降，起立时头晕7、大量出血出现(1500-2500ml)：休克、死亡(烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、脉细、脉压差下降，紫绀)。最有价值的标准：周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率.三、如何判断活动性出血或再出血1、反复呕血，胃管抽吸持续血性，呕血转为鲜红；2、黑便持续存在，次数增多，变稀，大便颜色暗红，肠鸣音↑；3、鲜红衰竭无改善或恶化；4、CVP波动或稳定后又下降；5、RBC、Hb、HCT下降，Ret↑；6、BUN持续不降或再次↑；7、内镜下病灶有新鲜出血或渗血；8、选择性动脉造影阳性。注：1、48小时未再出血，再出血的可能性小；2、食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大；3、出血量大、速度快者再出血可能性大；4、有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。.目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值NEnglJMed.2007Apr19;356(16):1631-40.表Forrest分级与再出血率的关系.四、出血的病因的判断病史实验室检查胃镜:首选，推畅急诊胃镜检查(24~48h)X线钡餐其他:选择性动脉造影.五、预后不良危险性增高主要因素1、高龄患者（60岁）2、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）3、本次出血量大或短期内反复出血4、特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）5、消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象.05治疗.积极补液扩容、救治休克迅速有效止血避免再发出血病因治疗防治并发症治疗原则.卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺一般治疗.禁食Fasting食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2－3天进食。溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12－24小时进食无呕血者，一般不禁食.补充血容量Fluidr