搜索
2020/7/81第22章利尿药和脱水药DiureticsandDehydrants2020/7/82学习内容和要求1.掌握利尿药的分类及各自的作用部位；2.掌握呋喃类、噻嗪类的利尿作用与用途、不良反应；3.熟悉螺内酯、氨苯蝶啶的利尿作用、不良反应；4.了解脱水药的作用特点。2020/7/83一、利尿药的概念及分类一类选择性作用于肾脏，抑制电解质和水的重吸收，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。主要用于治疗各种水肿，也用于其他疾病的治疗如肾功能衰竭、尿崩症、肾结石、高血压、充血性心力衰竭等。第一节利尿药2020/7/84类别药物作用部位高效能呋塞米髓袢升支粗段highefficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)中效能噻嗪类远曲小管近端moderatethiazide(Na+/Cl-)弱效能螺内酯远曲小管远端和集合管lowspironolactone(Na+-K+交换)乙酰唑胺近曲小管acetazolamide(抑制碳酸酐酶CA)2020/7/85利尿药作用机制的共同之处：通过抑制与Na+/Cl-重吸收有关的转运蛋白（转运子）、或离子通道、或酶的功能和作用，近而抑制Na+/Cl-及水的重吸收，促进Na+/Cl-和水排泄，增加尿量而利尿。2020/7/86二、利尿药作用的生理学基础肾脏的结构2020/7/87肾单位肾单位是肾脏的结构和功能单位，每个肾大约有100万个肾单位。肾单位由肾小体和肾小管组成，肾小体包括肾小球和肾小囊，肾小管包括近曲小管、髓袢降支、髓袢升支、远曲小管。集合管上与远曲小管相连，下接肾盏、肾盂。2020/7/88尿液的形成---肾小管各段功能•尿液的形成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌3个环节实现的。•重吸收：某些物质被选择性地从小管液中转运至小管外的组织液及血液中。分泌：有些物质由肾小管上皮细胞产生或从血液中转运至肾小管腔内。2020/7/89CACA依他尼酸呋塞米2Cl--2Cl--噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺2020/7/810CACA依他尼酸呋塞米2Cl--2Cl--噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺2020/7/811CACA2020/7/812呋塞米2020/7/813噻嗪类2020/7/814AIPAIP：醛固酮诱导蛋白2020/7/815高效能利尿药（Highefficacydiuretics）呋塞米furosemide(速尿)药理作用:利尿作用：使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70％～80％，利尿作用强大。速效、强效。2020/7/816呋塞米2020/7/817CACA依他尼酸呋塞米2Cl--2Cl--噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺2020/7/818抑制Na+/K+/2CI-共转运子抑制了Na+/CI-重吸收降低了肾的稀释功能，又因无法维持髓质的高渗而降低了肾浓缩功能排出大量低渗尿液，发挥强大利尿作用水、Na+、CI-、K+、*Ca2+、*Mg2+排泄增加2020/7/819（二）体内过程：可口服或静脉注射应用，作用快，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。2020/7/820应用：1.各类水肿：急性肺水肿和脑水肿肺水肿：利尿降低血容量；扩张全身静脉,增加患者全身静脉容量，减少回心血量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。脑水肿：尿量增加，血液浓缩，血浆渗透压增高，组织间液扩散进入血液，消除水肿，降低颅内压。其他各类严重水肿（心、肝、肾性）：特别是其他利尿药无效的严重水肿；2020/7/8212.急慢性肾衰竭：急性少尿性肾功能衰竭：静注有较好防治作用扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量，冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩、坏死。慢性肾功能衰竭：透析治疗+静注大剂量呋塞米3.加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物中毒的抢救。4.急性高血钙：静注，抑制Ca2+重吸收2020/7/822不良反应1.水与电解质紊乱５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁低血K+易诱发强心苷中毒、肝昏迷；用药期间应检测电解质，及时补充钾镁等电解质，或者与留钾利尿药合用。2.耳毒性：剂量依赖性并用氨基糖苷类抗生素更易发生，且可致永久性耳聋，避免合用。3.高尿酸血症：增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛风患者禁用。2020/7/823▽肝昏迷伪递质学说：蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝内被氧化解毒。肝功障碍，血中苯乙胺和酪胺升高，在神经细胞内经β—羟化酶生成伪递质，苯乙醇胺和羟苯乙胺（鱆胺），取代去甲肾上腺素，妨碍神经系统的正常功能。2020/7/8244.胃肠反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，诱发溃疡，餐后服用。5.其他：过敏反应、高血糖、高血脂等布美他尼（bumetanide）起效快，作用强，毒性低，用量小。依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）毒性较大，临床少用。2020/7/825中效能利尿药噻嗪类thiazide本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氢氟噻嗪、环戊甲噻嗪；其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。2020/7/826氢氯噻嗪hydrochlorothiazide药理作用与临床应用1.利尿：温和、持久抑制远曲小管近端Na+/Cl－共转运子抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+，利尿*远曲小管近端Na+促进远曲小管远端的Na+-K+交换，K+分泌2020/7/827噻嗪类2020/7/828⑴水肿：各种原因引起的轻、中度水肿，尤其是心源性水肿；⑵抗充血性心力衰竭：适于治疗轻、中度CHF；2020/7/8292.抗利尿：肾性尿崩症和中枢性尿崩症增加Na+排出，血钠浓度降低，胶体渗透压降低，减轻口渴感，使饮水减少；抑制磷酸二脂酶，增加远曲小管和集合管细胞内的cAMP的含量，水通透性，重吸收，少尿。3.降压早期：利尿血容量减少→降压长期：扩张外周血管→降低外周阻力→血压下降轻度高血压，用作基础降压药以增强其他降压药的效果。2020/7/830不良反应1.电解质平衡紊乱：低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁；注意补钾或与留钾利尿药合用。2.高尿酸血症：尿酸排泄减少，痛风患者禁用；合用氨苯蝶啶。3.高血糖：低血钾抑制胰岛素原转变为胰岛素，使其分泌减少，升高血糖。4.高血脂：三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白↑5.其他：过敏反应，高血钙等2020/7/831弱效能利尿药螺内酯spironolactone(安体舒通)其化学结构与醛固酮相似。作用1.利尿作用弱、慢、久2.体内醛固酮水平升高时，作用明显。2020/7/832AIPAIP：醛固酮诱导蛋白2020/7/833应用各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、心性）;对充血性心力衰竭有辅助作用。常与噻嗪类合用，增强疗效，防止低血钾。不良反应：久用可引起高血钾，肾功能不全者易发生；肾功能不全者、高钾血者禁用。性激素样副作用。2020/7/834氨苯喋啶triamterene阿米洛利amiloride作用：二药化学结构不同,但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用；•均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌，因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。2020/7/835AIPAIP：醛固酮诱导蛋白2020/7/836应用：与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水；因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者的利尿。不良反应：偶致高血钾，肾功能不全或高血钾倾向者禁用。2020/7/837第二节脱水药（dehydrants）脱水药又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。一般具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。③体内不被代谢。2020/7/838甘露醇（mannitol）药理作用及临床应用1．脱水作用：静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，而产生组织脱水作用，降低颅内压和眼内压。甘露醇是治疗脑水肿，降低颅内压安全而有效的首选药物。也可于青光眼的急性发作和术前应用。2.消除自由基：自由基清除剂，防治细胞性脑水肿。2020/7/8393.利尿作用①扩充血容量→循环血容量↑→肾血流量、肾小球滤过率↑→尿量↑②肾小管腔液渗透压↑（不被重吸收）→使水在肾小管和集合管的重吸收减少→利尿③扩张肾血管→肾髓质血流量↑→使髓质间液Na+和尿素易随血流移走→髓质高渗区渗透压↓—集合管的重吸收水减少→利尿预防急性肾衰竭。3.渗透性腹泻：口服用药，则造成渗透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质。2020/7/840不良反应：注射过快引起一过性头痛、眩晕、视力模糊心功能↓禁用→循环血容量↑→心脏负荷↑2020/7/841•山梨醇：临床常用25%溶液，是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。•葡萄糖临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。2020/7/842思考题1.利尿药的分类及各类药物的作用机制是什么？2.呋塞米、氢氯噻嗪临床应用和不良反应？3.呋塞米和甘露醇为什么都能治疗脑水肿和防治急性肾衰？2020/7/843第22章学习结束END！下一章主菜单前一章