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新增医用耗材（急需）申请表申报科室患者姓名床号住院号耗材名称规格型号生产企业单价中标编码生产许可证号注册证文号供应商经营许可证号联系人联系电话申购材料成本及收费情况：1.材料期限：□一次性材料，□每件可使用人次，□长期使用；2.从何项目中收回费用：收费项目名称，每次使用实际收费，每次使用实际成本；3.耗材是否单独收费：□是□否；4.医保报销比例：。申请科室主任签名：是否同意□是□否否定理由：备注： 注：1.本表由相关科室科主任申请，仅限于紧急情况下使用；2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档；3.申请人应于第二个工作日补办正式报批流程。疾病诊断年月日病情及申请理由医用耗材管理办公室意见或管理委员会意见：签名： 年 月 日院长审批：签名： 年 月 日