股骨头坏死

•尽管我们生活在二十一世纪，尽管我们的科学如此发达，但是，我们的医学仍然有许多问题没有解决。我们有许多的治疗方法，但是我们的治疗离根除还有相当的距离。的确，我们治好了许多的病人，许多人已经回到了他们熟悉的工作和生活当中去，但是，我们在一些疾病面前仍然是无能为力。科学是有限度的，人们对有些疾病的认识还很肤浅，洋洋的病情为什么会复发？为什么有的人会复发，有的人不会复发？这些都是科学上没有办法解决的问题。股骨头坏死髋关节的解剖结构•成人髋关节是一个滑膜球窝关节。包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形，和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接。•关节囊解剖：成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。。正常关节囊在伸直内旋位时紧张，而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液•血管解剖：骨内，骨外，营养动脉等构成了股骨近端的血管网。股骨头的血供•股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉。•小孩的股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应，各占一半。供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉，成人的血供。•旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉。血管关节囊症状•疼痛：为间歇性或持续性，行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区，大腿内侧，臀部后侧，膝内侧，时常伴有麻木感。•关节僵直于活动受限：患髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站或久坐，早期外展、外旋活动受限。•跛行：早期由于疼痛导致间歇性跛行，中晚期股骨头塌陷导致，儿童更为明显。骨坏死的检查•体征检查：局部压痛，4字实验阳性，活动受限，肌肉萎缩之类。•影像学检查：•x光：常用，简单，直观，可以反映坏死的范围，部位，塌陷的程度以及增生情况。通过人体时被吸收程度不同成像。•CT：对早期的骨坏死诊断不敏感，可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像•MRI：对于骨坏死早期的诊断有特异性，可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使体内氢质子运动放出能量，产生射频信号，被释放出之后成像股骨头坏死的X线表现•初期:髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀，关节表面不光滑，毛糙。•中期:股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生，关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化，Sheaton（沈通氏线）不连续，股骨头碎块可成为关节游离体。.•晚期:股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关节间隙变窄，股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收,下肢变短。股骨头坏死CT表现•股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小，而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨折，股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。.•（1）股骨头坏死的早期阶段CT检查，X射线片检查还不能确诊时，CT检查就可以看出病理变化。这一时期，股骨头内可以看到多处片状低密度影像，在片状低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，关节间隙无改变。.•（2）股骨头坏死的中期阶段CT检查，股骨头内出现大小不等的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内，有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形，关节间隙宽窄等。.•（3）股骨头坏死的晚期阶段CT检查，股骨头内出现大面积的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊不清，股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失，股骨头塌陷变形，髋臼外缘增生，髋臼骨质硬化或囊状改变，髋关节间隙变窄或消失。.•早期的骨质坏死，坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号，t2w1上呈中到高信号。•双线征：死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。外伤•髋臼①髋臼骨折：②髋关节脱位：可导致圆韧带血管撕裂，复位不及时，影响供血，成年人坏死率25%，小孩儿5-10%。•股骨头骨折部位，移位程度，骨折线方向，骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响，后期造成不同时期，不同程度的骨坏死。激素•长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。•系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。•影响软骨修复，导致血液中细胞变性，堵塞血管。•长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。•慢性酒精中毒造成体内血液粘稠，血流速度减慢，血液杂质容易堵塞血管。•酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛，年龄又在30～50岁，做CT或核磁共振检查。酗酒先天性•先天性髋关节脱位：半脱，全脱。•→关节囊牵拉、嵌顿、挤压，导致损伤，受压之后影响供血。•发育不良：扁平髋、髋臼发育不良。•→股骨头前上部局部受力过大，导致血管损伤。职业病•航天，飞行，潜水，煤矿等。•减压病：高压环境作业后减压不当。其他疾病的并发症•关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。•分析观察：1.关节间隙形态:局限性狭窄、全关节狭窄，强直、增宽、脱位2.关节面改变:硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折;3.骨质破坏的部位、范围;4.坏死骨的形态、大小;5.囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化;6.有无关节积液;7.关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度;8.增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。•关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭，使得骨质松软，从而触发骨变，导致股骨头坏死。骨坏死病发症1.骨质疏松：股骨头骨小梁变细，模糊，易骨折。2.肌肉萎缩：臀大肌，股四头肌，股二头肌，大收肌。3.软组织粘连：关节间隙变窄，增生、硬化、塌陷。4.关节僵硬：间隙消失，股骨头外形破坏。治疗方向和治疗方式•治疗方向1.解决关节疼痛：休息、活动。2.恢复关节功能：内外旋，内收外展，前屈后伸。3.有效控制病情：不再继续磨损•治疗方式1.保守：药物、理疗2.微创：D、压、胞3.置换：国产进口，打印DSA•DSA：数字减影血管造影（Digitalsubtractionangiography）,是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除，仅在影像片上突出血管的一种新的X线检查技术。•过程：穿刺~造影~打药•DSA介入治疗的禁忌症：病人全身情况衰竭、高烧、严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向、过敏以及穿刺部位感染的者，严重的心、肝、肾功能不全者。•DSA介入治疗的缺陷：同一部位血管比较多，容易相互重叠，所以需要多体位投照，时间比较长，对人体的辐射较大；有利于显示小动脉支，但对2毫米以下的毛细血管不能显示。减压手术•髓芯减压术是股骨头缺血坏死保头治疗最常用的方法之一，最常用于治疗1、2期股骨头未塌陷的患者，对3期股骨头已塌陷的病例也有效。通过髓芯减压可降低骨内压，增加股骨头内血液供应，同时可剌激减压隧道内新骨及血管生成，促进骨组织重建和死骨的爬行替代。虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道到达死骨，但其骨重建修复能力常常不足。•传统的髓芯减压通常用8～10mm环钻减压，较大的减压孔可达到充分减压的目的，还可通过刮匙等器械有效清除坏死骨，利于新骨重建，但增加了坏死区塌陷、转子下骨折、钻穿股骨头软骨等风险；也有研究用3.2mm～3.4mm针行多孔减压，虽可减小坏死区塌陷、转子下骨折等风险，但存在减压不充分及不能有效清除死骨等不足。骨瓣移植腓骨或髂骨，取带血管的骨瓣移植。干细胞移植•从患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨坏死区用6mm空心钻行髓芯减压术后，将骨髓过滤以去除脂肪及细胞碎屑，以3000r/min将骨髓梯度离心，取中间层采集骨髓间充质干细胞，细胞计数2.2±0.3×1010L-1，单侧收集25mL~30mL，双侧收集50mL~60mL，每髋注入25mL~30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道口，尽量减少细胞流失。•骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加，使骨髓内脂肪细胞增多压迫髓内静脉，导致股骨头内血流淤积，骨内压增高，骨细胞缺氧死亡。由此可见：骨髓间充质干细胞在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着重要作用，干细胞治疗可望成为股骨头缺血坏死的治疗策略。置换手术髋关节置换之后失败的原因：（从多到少）1.感染（过敏流脓，关节腔窦道，细菌感染）2.无菌松动3.假体周围骨折4.脱位5.股骨头置换之后磨损疼痛6.僵直7.可疑结核8.不明原因疼痛。其他治疗方式•高压氧：通过呼吸的方式治疗•臭氧：关节注射•钽棒植入：植入防止出现塌陷•微创小针刀：松解关节粘连，缓解疼痛•封闭针：激素药止疼•各种小仪器：缓解疼痛•止疼药：口服或外敷骨坏死预防1.一定要加强髋部的自我保护意识。2.走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。3.在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。4.髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。5.在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。6.尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。7.对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管蒂骨瓣头植骨，促进股骨颈愈合，增加头部血运，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。8，因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。9，应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。10，对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医。11，饮食上应做到：不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。股骨头坏死的原因非常多，股骨头坏死的预防应从小事做起，而且要持之以恒，当做生活习惯来养成，而不是预防几天就扔到脑后，那样是起不到效果的。骨坏死后期锻炼1.锻炼必须动作缓慢，持续有力，逐渐加力。2.锻炼应遵照循序渐进的原则，时间从短到长，次数从少到多，力量逐渐加大。3.锻炼方法禁止动作过大，用力过猛，禁止强行锻炼，以免造成骨折，筋腱损伤。4.股骨头肥大，关节间隙消失的患者，应禁止该关节功能锻炼，避免造成损伤。•中医治疗的整体观念和辨证论治，根据病情相同，身体情况不同，需要同病异治和异病同治来确定详细的治疗方案，同病异治指的是虽然都是骨坏死，但是发病原因，时间，病情，身体状况都不一样，采用的治疗方案也是不一样的，需要通过辨证之后，采用不同的方式，不同的药物来进行治疗。异病同治主要讲的是患者有骨坏死的问题，身体其他器官也相互关联，出现问题，或者其余的器官本身就存在问题，治疗的时候要一同治疗，所采用的治疗方式既治疗了骨坏死，又解决了其他的病变。出院之后的患者进行的中医治疗，不仅要从整体上治疗，用药也是有分别的，治疗的时间，恢复的速度，需要根据个体不同来推测。临床治愈标准•股骨头坏死临床治愈，是指股骨头坏死病人在休息时疼痛症状消失，行走时疼痛症状消失或•不完全消失，负重时无疼痛症状或少量负重无疼痛症状，髋关节功能恢复正常或好转，X光•片检查死骨消失，骨小梁形成，骨密度较均匀，股骨头骨组织部分修复，骨代谢稳定，股骨•头形态不再继续塌陷与继续破坏。