护理分级标准解读2014版

解读护理行业新标准2014年3月5日主要内容：•护理分级•静脉治疗护理技术操作规范护理分级——2009版与2013版对比分级护理——颁布时间卫生部于2009年颁布了《综合医院分级护理指导原则(试行)》,自2009年7月1日起实施。2009版由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施。2013版护理分级——定义患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2009版患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2013版自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级2013版确定患者的，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整护理级别。2009版明确自理能力等级的分级方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。护理分级——分级方法自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分≤40分全部需他人照护中度依赖总分41~60分大部分需他人照护轻度依赖总分61~99分少部分需他照护无需依赖总分100分无需他人照护返回护理分级——分级依据（特级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2009版符合以下情况之一，可确定为特级护理：1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者2013版四条删除护理分级——分级依据（一级护理）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人；4.自理能力重度依赖的患者2013版具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2009版明确指出自理能力重度依赖护理分级——分级依据（二级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。2009版符合以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2013版明确指出自理能力中度、轻度依赖护理分级——分级依据（三级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。2009版病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理2013版明确指出自理能力轻度、无需依赖指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“√”返回护理分级——实施要求护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。2009版1.临床护士应根据患者的护理分别和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2.应根据患者护理分级安排具备相应能力护士。2013版主要内容：•护理分级•静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范•范围•规范性引用文件•术语和定义•缩略语•基本要求•操作程序•静脉治疗相关并发症处理原则•职业防护范围•本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。•本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员。返回下列文件对于本文件的应用的必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）适用于文件。•GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则•WS/T313医务人员手卫生规范规范性引用文件返回•1静脉治疗infusiontherapy•2中心静脉导管centralvenouscatheter•3经外周静脉置入中心静脉导管peripherallyinsertedcentralcatheter•4输液港implantablevenousaccessport•5无菌技术aseptictechnique•6导管相关性血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection•7药物渗出infiltrationofdrug•8药物外渗extravasationofdrug•9药物外溢出术语和定义返回中心静脉导管（centralvenouscatheter）PICC:经外周静脉置人中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN:肠外营养（parentealnutrition）PORT：输液港（implantablevenousaccessport）PVC:外周静脉导管（peripheralvenonscatheter）返回静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。2.实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训。3.PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作完成。4.应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。返回基本原则：查对制度、无菌原则、手卫生、皮肤消毒2操作前评估3穿刺4应用5静脉导管的维护6输液（血）器及输液附加装置的使用7输液（血）器及输液附加装置的更换8导管的拔除返回操作程序——操作前评估评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输液途径和静脉治疗工具。评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况，尽量选择较细、较短的导管。一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输液。PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。上一页操作程序操作程序——穿刺PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。PVC穿刺应按以下步骤进行：取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；选择穿刺脉，皮肤消毒;穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再进入少许；如为外周静脉留置针则固定穿刺针芯，送外套管入静脉，退出针芯，松止血带；选择透明或纱布类型无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名。操作程序——穿刺PVC穿刺PVC穿刺时应注意以下事项：宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有伤疤、炎症、硬结等处的静脉；成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；小儿不宜首选头皮静脉；接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。操作程序——穿刺PICC穿刺PICC穿刺应按以下步骤进行；核对确定认置管医嘱，查看相关化验报告；确认已签署置管知情同意书；取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45°~90°，对患者需要配合的动作进行指导；以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm，铺巾，建立最大化无菌屏障；用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管、退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名：通过X线片确定导管尖端位置；应记录穿刺静脉，穿刺日期，导管刻度、导管尖端位置等、测量双侧上臂臂围并与置管前对照。操作程序——穿刺PICC穿刺PICC穿刺时应注意以下事项：接受乳房根治术或腋下淋巴清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴洁肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管；宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及损伤的部位；新生儿还可以选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。上一页操作程序操作程序——应用静脉注射•应根据药物及病情选择适当推注速度。•注射过程中，应注意患者的用药反应。•推注刺激性、腐蚀药物过程中，应注意观察回血状况，确保导管在静脉管腔内。静脉输液•应根据药物及病情调节滴速。•输液过程中，应固定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。•输入刺激性、腐蚀药物过程中，应注意观察回血状况，确保导管在静脉管腔内。操作程序——应用PN•宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。•配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。•宜现用现配，应在24h输液完毕。•如需存放，应置于4°C冰箱内，并应复温后在输注。•注射前应检查有无悬浮物或沉淀物，并注明开始输注的日