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外科手术部位感染的目标性监测医院感染管理科宋艳萍2012.9.25相关法规•根据《WS/T312—2009医院感染监测规范》，医院感染监测目录如下：1、医院感染暴发监测2、全院综合性监测3、手术部位感染监测4、成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测5、新生儿病房医院感染监测6、细菌耐药性监测7、医院感染患病率调查8、抗菌药物使用调查相关法规•目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测等。相关法规•目标性监测在全面综合性监测的基础上产生，对本院的医院感染存在的问题已基本搞清，医院工作人员基本树立了控制医院感染的观点。在这个基础上，为了将有限的人力财力用在最需要解决的问题上去，目标性监测方法才应运而生。相关法规•目标性监测已经开展2年以上全院综合性监测的医院，应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。三甲评审标准要求4.20.3.1科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。手术部位感染定义•手术部位感染(SurgicalSiteInfection，SSI)如果没有植入物，发生在术后30天内的感染如果有植入物，发生在术后1年内的感染手术部位感染分类•表浅手术切口感染•深部手术切口感染•器官（或腔隙）感染SSI——表浅手术切口感染•感染仅累及切口皮肤或者皮下组织，并符合下列条件之一：切口浅部组织有化脓性液体从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿、胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织下列情况不属于表浅切口感染•针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。•外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。•感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。SSI——深部切口感染•感染累及深部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一：从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据SSI——深部切口感染•同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。SSI——器官（腔隙）感染•感染累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的，并符合下列条件之一：器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据下列情况需怀疑SSI•术后三天以后，发热T38℃•伤口外观改变，发红，有分泌物•伤口敷料变化，有脓液、脓血渗出•需用抗生素控制•需要提前拆线引流•伤口分泌物流出•临床已诊断切口感染说明•创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。•临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。•手术切口深部和浅部均有感染时，仅需报告深部感染。•切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。•切口脂肪液化、液体清亮，不属于切口感染。•局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。•外阴切开术切口感染应记在皮肤软组织感染中标本采样方法（1）•非开放性感染灶（封闭性脓肿）不要急于开放病灶，以碘酊消毒脓肿局部皮肤（消毒面心积以穿刺点为中，直径5cm）用无菌注射器将脓肿内容物吸出3-10ml，注入无菌试管或成人血培养瓶内送检疑为厌氧菌感染时，应做床边接种或注入厌氧培养瓶内送检最佳方法：采集组织送检将脓肿内容物吸出后切开引流，取部分脓肿壁送检标本采样方法（2）•开放性脓肿以无菌生理盐水或75%酒精冲洗拭去溃疡表面渗出物，尽可能抽取置于注射器内送检。此类标本不适合做厌氧菌培养。标本应在1小时内送往实验室，厌氧培养要在10分钟内送检，送检前宜话电联系微生物室。目前我国SSI监测存在的问题•没有重视SSI对外科病人的影响•没有分层分析和危险因素调整后的比较•漏报不报或瞒报失访•监测网络不够健全，数据不够完整•标本采集不规范，送检量少流行病学——病原体来源•工作人员：①手术组人员污染的手；②手术组人员和病人的皮肤是重要的储菌源；③手术人员的头发是另一储菌源；④上呼吸道是细菌次要的储菌源。•病人：病人的皮肤、口腔、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中的正常菌群亦可造成术后感染。•环境、手术器械:污染的手术器械、敷料和皮肤消毒剂可以引起手术部位感染；污染的空调系统亦是手术室储菌源。流行病学——传播途径•接触传播直接传播：①手术人员手上的细菌经手套破口进入手术野；②手术人员皮肤上的细菌可经潮湿的手术衣进入手术野③空腔脏器切开后，细菌经手术人员的手、器械、绷带、纱布、冲洗液等直接进入手术野；④被细菌污染的器械、敷料、消毒液和绷带可将细菌直接传入切口。间接传播：皮屑、飞沫、头发上的细菌通过流动空气和污染的媒介进入切口。•空气传播：手术室中的空气细菌浓度与感染有关。流行病学——易感人群所有手术患者手术部位感染危险因素•年龄：婴幼儿和高龄病人易发生感染；•病人的本身体质：肥胖、慢性疾病、营养不良者易感染：•类固醇或其他免疫抑制剂的使用可增加感染的发生率，还可掩盖感染而延误诊断；•有远离切口的感染灶者手术部位感染率增高；•手术前住院时间越长越易感染；•手术区皮肤的准备尽可能不去毛备皮或缩短备皮与手术之间的时间；手术部位感染危险因素•麻醉：全麻或局麻剂中加入肾上腺素会增加感染率；•手术操作技巧：术中轻柔的操作可保持组织良好的血供和抵抗力，用反应最小的缝线、不留无效腔可有效降低感染发生率；•术后引流：正确的留置闭式引流管可降低感染率；•切口的类型：感染随切口的污染程度增加而增加，急诊手术的感染率比非急诊的高；预防SSIs的积极意义•大约40％的SSIs是可以预防的•大约25～50％的手术，存在抗生素滥用、未充分利用、使用时机错误、选药不当以及不合理的联合应用•减少病人及家属的担忧•节约卫生资源和经济学因素•法律问题外科手术切口感染预防管理要求•医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。•医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。•医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。•严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。•评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。监测目的了解外科手术部位感染的发生率和相关危险因素，以便采取有效控制措施，降低感染的发生。各级人员职责与任务为了保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：手术医生/麻醉医生职责与任务⑴完善病历、手术麻醉单，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口的分泌物的性质、颜色和量。手术记录中除患者的一般情况外须注明手术方式、手术名称、手术时间、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、患者体重。记录参加手术人员，特别是主刀者、第一助手；手术引流情况；手术后的病情记录；抗菌药物的应用与更改目的。⑵争取定时间换药并通知感染管理科，以便安排专职人员观察切口情况。手术医生/麻醉医生职责与任务⑶有或疑似手术部位感染时，送分泌物或脑脊液常规检查加革兰染色，以及细菌培养。⑷围手术期用药，请注明术前或术中用药，手术前用药著明用药的时间、地点（手术室、病房），一般要求在切皮前30-60分钟应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过三小时或失血量1500ml，要求追加一剂抗菌药物。病房监控护士职责与任务了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时上报，协助医生做切口分泌物检查；做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确存留患者出院后联系方式，并告知患者手术后手术部位如有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和染监控专职人员联系。医院感染监控专职人员职责与任务每周两次去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求医生合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，每三个月得出手术部位感染率，并根据医生代码通知医生本人，分析特殊原因和共同原因以便进行改进。SSI监测方法•宜采用前瞻、主动的监测方法专职人员监测与临床医务人员报告相结合在院监测与出院监测（电话随访和医生复诊记录）相结合•每例监测对象应填写SSI监测登记表SSI监测登记表•基本资料姓名、性别、年龄住院号、床号入院日期、入院诊断联系人及电话•手术资料手术名称、日期、腔镜应用危险因素评分标准手续持续时间手术切口类型美国麻醉协会（ASA）评分围手术期抗菌药物应用情况手术医生SSI监测登记表•易感因素资料体重指数伴糖尿病白细胞水平：术前术后失血量、输血等视情况而定•手术部位感染资料感染部位、日期病原学检查随访情况资料分析1、2、3、4、%100术患者数指定手术时间内某种手者的手术部位感染数指定时间内某种手术患手术部位感染发病率%100的手术数指定手术某危险指患者者的手术部位感染数指定手术该危险指数患病率某危险指数手术感染发%100手术病例数某医师在某时期进行的部位感染病例数该医师在该时期的手术率某外科医师感染发病专%100级患者手术例数某医师不同危险指数等数级患者手术部位感染例该医师不同危险指数等染发病专率某医师不同危险指数感资料分析5、6、手术例数总和手术例数）（危险指数等级平均危险指数等级某医师的平均危险指数某医师的感染专率医师调正感染发病专率危险因素评分标准——手术部位感染监测规范（附录C）•危险因素评分标准危险因素评分标准分值手术时间（h）≤75百分位数0＞75百分位数1切口清洁度清洁、清洁-污染0污染1ASA评分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1手术切口类型•清洁切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化、泌尿生殖道及口咽部位，例如甲状腺、乳腺、颅脑、骨科手术等•清洁-污染切口：手术进入呼吸、消化、泌尿生殖道及口咽部位，但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类•污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）•感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术ASA评分标准——手术部位感染监测规范（附录C）•ASA评分表分级分值标准Ⅰ1健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。Ⅱ2有轻度或中度得全身性疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。Ⅲ3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。Ⅳ4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。进展型COPD，心力衰竭。Ⅴ5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。举例说明某外科8月份共监测Ⅰ类手术切口100例，医师甲共做手术60例，手术切口感染3例，则医师甲医院感染专率为5.00%；医生乙共做手术40例，手术切口感染1例，则医师乙手术切口感染专率为0.25%。甲、乙两名医师不同危险指数切口感染情况危险指数医师甲（感染例数/手术例数）医师乙（感染例数/手术例数）00(0/10)0(0/20)10(0/10)5.00%(1/10)25.00%