低血容量性休克

低血容量性休克一病因低血容量性休克：病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上；后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。二病理生理机制血容量减少、心排量下降、外周血管收缩：为低容量性休克构成“低排高阻”的典型的低动力型循环特点。低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器(H+和CO2↑)的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。二病理生理机制静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注；内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。二病理生理机制上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以血压作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。三血容量丢失评估血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30%～40%，并且代偿失败。超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。三血容量丢失评估按照美国ATLS(AdvancedTraumaLifeSupportProgram)教程，它们分别被列为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血Ⅰ度：失血量为总血容量的15%，约750ml；临床上心率快，无其他症状。Ⅱ度：失血量为总血容量的15～30%，约750ml～1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2秒。Ⅲ度：失血量为总血容量的30～40%，约1500ml～2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。Ⅳ度：失血量为总血容量的40%以上，约2000ml以上；昏迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。三血容量丢失评估如果慢性失血，情况大不一样：如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输血”的代偿机制能够充分发挥作用。归根结底------低容量性休克是由血管内容量，而不是其他体液决定的。三血容量丢失评估在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300～500ml；一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，一侧髂骨骨折可达500-1000ml，严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。四低血容量性休克诊断症状和体征：有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAP＜60mmHg或SAP＜80mmHg或原有高血压者下降范围30%以上、心动过速、少尿,＜0.5ml/h/kg）；实验室检查Hct或Hb浓度下降。四低血容量性休克诊断典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；注意以下几方面将有助于提高确诊率。四低血容量性休克诊断1提高对发生低血容量性休克的警惕：低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史和查找原因很重要。凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查(包括超声和放射学检查)协助诊断。单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见。四低容量性休克诊断2重视休克的早期征象：休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象；脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。其中，心率快是最敏感的。正常人心率上限为：婴儿160次/分；学前儿童140次/分；少年120次/分；成人100次/分。心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。四低血容量性休克诊断对休克反应最敏感的是内脏器官，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之称。上世纪90年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃肠道缺血的现象称作“隐匿型代偿性休克”(covertcompensatedshock)；许多学者采用胃肠粘膜内pH(pHi)或粘膜-动脉CO2梯度(PrCO2-PaCO2)监测的方法指导休克的诊断和复苏。四低血容量性休克诊断3注意与其他类型休克鉴别：创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片和超声检查；突出心源性休克是因为低血容量性休克的复苏方法与其根本不同。所有创伤后休克病人首先考虑是低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误液体复苏。五低血容量性休克的治疗（一）治疗总则低血容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论。恢复有效循环血容量是治疗的根本目标，目的是纠正显型失代偿性休克。涉及两个方面:(1)制止血容量继续丢失；需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血；(2)补充已经丢失的血容量；液体复苏是最有效和基本的方法。（一）治疗总则为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给予静脉输液。在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应再决定进一步的治疗。病人可以出现3种情况，其意义及对策分别是：（一）治疗总则1病人心率下降，血压回升，其它休克征象改善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊决定。2病人上述休克征象改善，但停止或减慢输液后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要输血，而且需要外科手术止血。（一）治疗总则3病人对液体复苏几乎没有反应，并且有严重的活动性出血；此时必须动态观察血压、复查血常规，根据情况输血及紧急手术止血。若外周静脉不能利用（如严重的四肢骨折可能造成深静脉损毁者），或有明显严重的大出血使外周静脉不能使用，应经皮穿刺建立深静脉通路，保证输液复苏。（一）治疗总则一旦液体复苏开始，应对病人进行更详细和全面的检查，包括血常规、生化、凝血和心电图、超声、放射学检查等。通过这些检查进一步明确产生低容量的原因，严重程度及出血主要部位等。这些检查最好在床旁进行，十分紧急时为明确急诊手术指征，可以边复苏边检查。血红蛋白在70g/L以上者，可以暂不输血；大量失血时应注意补充凝血因子；组织缺氧持久不被纠正，对预后有决定性影响。（一）治疗总则血管活性药或利尿剂应慎用：这些药物会加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导；通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或尚未开始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物和正性肌力药物。其它因素对复苏的影响：如醉酒和低温对复苏都能产生抵抗。对来自暴露在寒冷环境中的病人应该同时把复温作为复苏措施之一。（一）治疗总则液体复苏阶段要严密监测心率、血压、脉压、肢体花斑、神志等情况的改变。尿量是个很好的观察指标，较足够的液体复苏应能取得50ml/h（小儿1ml/kg/h）的尿量。要警惕可能出现病人实际血压很低，而无创血压仍显示“正常”的假象。有创血压监测更为准确，应早期实施（一般有创动脉血压较无创动脉血压高5-20mmHg）；有条件应及早实施CVP、PAWP监测；有创、无创血流动力学监测血管外肺水、胸内液体总量、心脏指数（CI）、每搏指数（SI）、外周血管阻力指数（SVRI）等，对指导液体复苏将更加准确。（二）复苏时机选择救治休克的首要目标是挽救生命无论采取何种方法或液体复苏，首先要解除即时对生命的威胁，只有在此基础上才可以谈论方法学的优化问题。（二）复苏时机选择经典的复苏方法和目标：一旦确认发生失血性休克，立即和迅速地给予大容量的快速输液，力求维持血压在正常范围内，直至出血被制止。对于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的;早期复苏应尽可能采取“低度干预”的策略,采取延迟、低压、限制性液体复苏，仅仅保持适量液体维持机体基本需要；在彻底止血后，应坚持“容量第一、品种第二”的液体复苏原则。不存在活动性出血的休克病人仍应即时、高压、足量进行液体复苏。（三）复苏液体的选择理想的容量复苏液体特点迅速补充丢失的血容量保证足够的血管内停留时间改善血液动力学改善血液流变学改善微循环改善氧供/器官功能安全性好来源可靠，保存和使用方便（三）复苏液体的选择主张晶体液复苏的理由：费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；反对理由：晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。（三）复苏液体的选择赞成胶体液的理由:胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注；反对理由:胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率。因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例LangK,BolutltJ,SuttnerS,etal.ColloidsversuscnystalloidsandtissueoxygentensioninpatientsundergoingmajorabbomnalsurgeryAnesthAnaly,2001,93(2):4052409.MorettiEW,RobertsonKM,EI2MoalemH,etal.Intraoperativecolloidadminstrationreducespostoperativeandvomitingandimprovespostoperativeoutcomescomparedwithcrysalloidadminstration[J].AnesthAnalg,2003,96(2):6112617.）。（三）复苏液体的选择2003年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略的会议中[7]，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。ChampionHR.Combatfluidresuscitation:introductionandoverviewofconferences.JTrauma,2003,54(5Suppl):S7），（三）复苏液体的选择就此有学者提