ICU液体复苏

ICU危重病人的液体复苏西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科王雪基本概念炎症反应：是机体抗病和修复的反应是一种保护性防御过程基本概念全身炎性反应综合征（SIRS）：(systemicinflammatoryresponsesyndrome)★1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会(SCCM)联席会议委员会提出的概念★是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的临床过程。★临床上包括两种情况：1.由细菌感染引发（全身性感染，脓毒症）；2.由非感染性病因（多发性创伤、大量输血、烧伤、低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）引发；基本概念——SIRSSIRS：指机体在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。基本概念——SIRS诊断标准：具有下列四项诊断标准中的二项即可:（1）体温＞38℃或＜36℃（2）心率＞90次/min（3）呼吸＞20次/min二氧化碳分压＜4.27kPa（32mmHg）（4）白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或中毒颗粒＞0.10SIRS和MODS的病理生理机制致病因素直接或间接作用于巨噬细胞、枯否细胞等产生细胞因子TNF-αIL-1、IL-6、IL-8其他继发性炎症介质的产生激发炎症连锁反应瀑布效应失控性反应SIRSMODS脓毒症的流行病学全球估计每年1800万例脓毒症发病率3/1000，每年以1.5％速度增加总体医院病死率28.6％严重脓毒症病死率25～30％；脓毒症休克40~70%；全球每天死亡1400人（高于AMI、肺癌、乳癌）；治疗耗资巨大，占ICU消费的40％脓毒症与巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言2002年10月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由SCCM、ESICM、ISF共同签署全球性拯救脓毒症运动（SSC）S1：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症S2：制定管理指南，旨在改善预后S3：指南的临床应用和疗效评估，修订指南2008严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南内容早期液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗早期液体复苏早期液体复苏：应在确定存在组织低灌注第一时间，不是入住ICU后组织缺氧：心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死率增加的重要原因之一全身组织缺氧可出现在低血压发生之前，进一步引起内皮细胞激活和全身炎症反应机制：前负荷降低：左心室功能障碍和血管扩张血管调节功能障碍：血流分布紊乱和血管床调节控制功能丧失心肌抑制：是15%严重脓毒症患者的主要血流动力学特征代谢需求增加：对ScvO2和乳酸的监测,识别早期心功能障碍和全身组织缺氧细胞病理性缺氧与组织氧利用受损：细胞氧摄取和氧利用的生物能量学也受损早期液体复苏严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点：低血容量性休克心源性休克分布性休克毛细血管漏出增加液体复苏——纠正系列血流动力学状况早期液体复苏初始液体复苏尽早进行推荐意见1：前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%推荐意见2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)(2C)早期液体复苏液体复苏的方法：补液试验（20~40ml/kg）低血压状态或血乳酸升高(≥4mmol/L)目标导向性治疗EGDTearlygoal-directedtherapy早期液体复苏目标导向性治疗：EGDT(earlygoal-directedtherapy)是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后最初6小时内，达到血流动力学最适化，并解决全身组织缺氧通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，达到组织氧供需平衡的目标第1步：继续补液每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液CVP：一般：8~12mmHg呼吸机：12~15mmHg高腹压：12~15mmHg目标：心脏指数改善25%~40%50%低血压状态得以纠正第2步:充分液体复苏后仍存在低血压•给予升压药使MPA≥65mmHg•首次液体负荷量后即联合升压药维持MPA，同时继续补液目标：MPA≥65mmHg第3步：评估适当的组织氧合•评估ScvO2或SvO2目标：ScvO2≥70％SvO2≥65％（ScvO2与SvO2等效）对容量管理的基本认识正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不是恢复正常血容量，而是使血容量与心血管状态相匹配心衰病人：正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正脓毒症病人：外周血管床扩大正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量水平推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一种类型液体更好（1B）推荐意见2：液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)推荐意见3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、心率、尿量）就继续补液（1D）在开始30分钟内，至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）液体治疗液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体：SAFE研究表明：白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的病死率下降(P=0.09)对ICU患者小样本研究的荟萃分析证实：应用晶体液或胶体液复苏没有差异给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能衰竭的风险增加因结果不确定而影响了推荐的形成NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudy(SalinevAlbuminFluidEvaluation)澳大利、亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，双盲随机对照研究；计划收入7000例病人目的：解决晶体液与胶体液的利弊之争6997位住ＩＣＵ的病人分成3497位接受4%白蛋白,3500位接受NS,28天后再观察两组病人的死亡率。28天后,兩組的死亡人數分別是726(白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的比例、住ICU和住院天數、机械通气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。重症病人在使用4%白蛋白跟NS,28天的临床結果没有差异。生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价(SAFE)白蛋白生理盐水项目(n=3947)(n=3500)死亡率(%)20.921.1住ICU天数6.5±6.66.2±6.2住院天数15.3±9.615.6±9.6机械通气天数4.5±6.14.3±5.7肾替代治疗天数0.48±2.280.39±2.0器官衰竭程度(%)无器官衰竭52.753.31个器官衰竭30.029.8≥2个器官衰竭17.316.92020/7/824BenefitsofCrystalloidReadilyavailableInexpensiveEasilystoredNon-toxicNosideeffects，otherthanimproperuse脓毒症时——“微循环功能障碍”标志－•毛细血管灌注/血流量↓•白细胞/内皮细胞相互作用↑•毛细血管通透性↑导致－•组织水肿/坏死•屏障作用崩溃•更多介质被激活后果－•影响器官功能、伤口愈合延迟严重感染时微循环灌注减少Verdant&DeBacker，CurrOpinCritCare2005显微镜下的微血管渗漏McDonaldetal.,Microcirculation,1999DrawbacksofoverusedCrystalloid微血管渗漏肺组织水肿（）正常肺组织（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN微血管渗漏DrawbacksofoverusedCrystalloid正常胃粘膜组织输注乳酸林格液后組織水腫FrankelHL,etal.JTrauma.1996;40(2):231-240微血管渗漏DrawbacksofoverusedCrystalloid液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体：晶体液比胶体液的分布容量大：恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的2~3倍1L生理盐水增加275ml血容量1L5%白蛋白增加血容量500ml用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点而且会导致更严重的水肿达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降组织水肿难以维持稳定的容量DrawbacksofCrystalloid0204060801001201400E123456789101112时间（h）相对血容量%10%HAES6%HAES白蛋白明胶LR几种液体扩容效果的比较理想的人工胶体：快速补充血容量，增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性SyntheticcolloidsolutionSTARTSTarch-AlbuminReplacementTrialSTART试验是中国乃至全球首个大规模比较人工胶体与白蛋白对腹部外科手术预后影响的试验。外科术后并发症(吻合口漏、伤口不愈合等)的问题受到外科医生和患者的普遍关注。SyntheticcolloidsolutionVSAlbumin?STARTSTarch-AlbuminReplacementTrial该研究为多中心、随机、开放、平行对照、Ⅳ期临床研究治疗组:羟乙基淀粉(130/0.4)静脉输注液(万汶)对照组:20%白蛋白溶液样本量:符合方案病例数620例(1∶1分组)研究人群：腹部中大型手术(胃肠肿瘤切除、肝叶切除、胰体尾切除等)后患者入选标准：术前血红蛋白≥70g/L,白蛋白≥30g/L;术中出血量≤2000ml。排除标准：过敏、尿量500ml/d、颅内出血、肝移植、用其他胶体、肺水肿、妊娠、准备妊娠、哺乳、30天内接受其他药物研究、依从性差、术前检查有出血倾向。STARTSTarch-AlbuminReplacementTrial结果：术后28天并发症总发生率差异无显著性。平均ICU停留时间、平均机械通气时间和适于出院的平均时间组间差异无显著性。术后体液丢失、术后尿白蛋白丢失和术后10天液体总用量组间差异无显著性。生命体征和动脉血气分析组间差异无显著性。不良反应发生率组间差异无显著性。术后胶体费用:试验组低于对照组,不足对照组的1/5结论：腹部大中型手术后(血浆白蛋白≥25g/L),使用6%羟乙基淀粉130/0.4(万汶)预防并发症的效果与20%白蛋白相当,安全价廉,可作为白蛋白的代用品。STARTSTarch-AlbuminReplacementTrial正确使用高渗/等渗液体高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和血压和较严重水肿的病人。等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：高渗盐水+右旋糖酐高渗盐水+HES上述液体主要在失血性休克的“小容量限制性复苏”的复苏策略中发挥作用。小结液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注补液策略应取决于外科手术类型和病人的基本情况要正确解读血流动力学监测数据传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新扩充血容量：胶体液效率更高