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前言尿石症是泌尿外科的常见病，患病率高达5-10%，在我国尿石症患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，严重影响了人们的身体健康。近年来我国泌尿外科发展迅速，结石的各种治疗方法基本上已与国际接轨，但治疗方法的选择尚未进行规范化，导致部分医院在治疗方法的选择上随心所欲，或者根据其医疗条件选择治疗方法的问题。为了规范结石的治疗，我们将2006年欧洲泌尿外科学会公布的泌尿系结石诊疗指南进行了编译和整理，希望对我国的尿石症治疗的规范化有所帮助。中华泌尿外科学会泌尿系结石学组二〇〇六年六月目录1背景1.1参考文献2分类2.1结石患者分类2.2结石形成的危险因素2.3参考文献3诊断3.1影像学检查3.1.1造影剂过敏3.1.2二甲双胍3.1.3肾功能不全发生肾功能不全的危险因素碘的剂量3.1.4未治疗的甲状腺功能亢进3.1.5参考文献3.2结石成分分析3.2.1参考文献3.3生化检查3.3.1急性期检查3.3.2尿液检查项目（寻找结石形成危险因素）3.3.3对检查项目的评价3.3.4参考文献4结石大小4.1参考文献5肾绞痛的治疗5.1镇痛5.1.1非甾体消炎药（NSAIDs）5.1.2预防肾绞痛复发5.1.3双氯芬酸钠对肾功能的影响5.2参考文献6取石的适应症6.1参考文献7肾结石的取石7.1体外冲击波碎石术（ESWL）7.1.2ESWL治疗巨大肾结石7.1.2.1结石所在位置7.1.2.2结石大小7.1.2.3结石成分和硬度7.1.2.4参考文献7.2肾结石经皮肾碎石术7.2.1并发症7.2.2参考文献7.3鹿角形结石的治疗和结石大小的重要性7.3.1ESWL7.3.2经皮肾镜取石术（PNL）7.3.3ESWL联合PNL7.3.4经皮手术与ESWL的比较7.3.5参考文献7.4肾结石开放手术取石7.4.1开放性手术适应症7.4.2手术操作7.4.3参考文献7.5药物溶石7.5.1感染性结石7.5.2磷酸氢钙结石7.5.3胱氨酸结石7.5.4尿酸结石7.5.5草酸钙和尿酸铵结石7.5.6参考文献7.6肾结石治疗方法的介绍8输尿管结石的处理方式8.1应用ESWL治疗输尿管结石8.1.1参考文献8.2结石的逆行碎石处理8.2.1支架处理8.2.2参考文献8.3输尿管镜碎石8.3.1标准内窥镜技术8.3.2麻醉8.3.3各种不同碎石设备的评估8.3.3.1输尿管镜8.3.3.2碎石设备8.3.3.3套石篮8.3.3.4扩张和置管8.3.3.5临床效果8.3.3.6并发症8.3.3.7结论8.3.4参考文献8.4ESWL或输尿管镜能用于取石吗？8.4.1参考文献8.5输尿管结石积极治疗的建议9结石的治疗原则和注意事项9.1感染9.2出血9.3妊娠9.4安装心脏起博器9.5结石硬度9.6透X线的结石9.7参考文献10完全性或部分性鹿角形结石11特殊问题的处理11.1参考文献12残石碎片12.1参考文献13石街13.1参考文献14钙结石的预防措施14.1常规推荐14.1.1参考文献14.2预防钙结石复发的药物14.2.1噻嗪类药物14.2.2碱性枸橼酸盐14.2.3正磷酸盐14.2.4镁剂14.2.5别嘌呤醇14.2.6磷酸纤维素14.2.7吡哆醇（维生素B6）14.2.8推荐意见14.2.9参考文献14.3尿酸结石的药物治疗14.3.1参考文献14.4胱氨酸结石的药物治疗14.4.1参考文献14.5感染性结石的药物治疗14.5.1参考文献15指南中所用缩略语16附录A1由已知的结石直径推算结石的近似表面积A2内窥镜碎石设备A3参考文献1.背景处理泌尿系结石患者是泌尿外科日常的主要工作之一。对结石患者作出最佳的临床处理需要对该病的诊断流程、急性肾绞痛的合理处理和去除结石的现代原则有充分的认识。同时，为了找到可靠的依据以制定合理的预防复发的措施，必须对结石形成的病因学因素和代谢危险有一个基本的认识。在过去的几十年里，因技术上的巨大进步、结石形成机制的不断深入认识和药物治疗结石的进展，整个泌尿系结石治疗领域出现了鲜明的特点。下面给出的“指南”和“推荐”是基于近年来的文献。某些治疗原则来自随机或对照研究的结果，有些“结论”来自实际的临床经验。按照欧洲泌尿外科学会指南制定办公室制定的原则，各种“推荐”和“结论”根据其科学可信性被分成不同等级的证据和不同级别的“推荐”。证据级别（LE）（表1）和“推荐”等级（GR）（表2）的标准如下[1]。缩略语LE和GR用于后面的表格和“推荐”中。各个“推荐”引用了来自最重要的相关出版物的文献。不过需要强调的是，我们的工作没有试图要包涵所有的文献，这对实际工作来说是不可能的。在制定过程中，我们将“推荐”主要集中在医药方面。考虑到在卫生保健部门的财务系统上存在多方面的地域差异，讨论相关的经济问题远超出了欧洲指南文件的范畴。虽然不同的治疗方法和技术设备在使用上具有地域差异性，但我们强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法。这并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗方法不推荐使用，我们将会特别说明。这次出版的《泌尿系结石诊疗指南》是对我们以前版本[2,3]的修订本。1.1参考文献（略）2.分类2.1结石患者分类表3为结石患者分类的系统。有助于决定患者是否需要代谢评估和医学处理[1,2,3]。2.2结石形成的危险因素表4列出了结石形成的危险因素。2.3参考文献（略）3.诊断3.1影像学检查结石患者常常表现为急性肾绞痛发作。肾绞痛发作的结石患者一般会出现特征性的腰痛、呕吐以及低热等症状，既往可能有结石病史。临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法。通过影像学检查，我们可以立即决定对患者进行保守治疗还是考虑其他治疗方法。对于发热或孤立肾患者，或者尿石诊断不能肯定时，影像学检查是必不可少的。对所有具有泌尿系结石症状的患者的诊断性检查需要可靠的影像学技术（表5）。对于结石引起的急性肾绞痛的患者，排泄性尿路造影（静脉肾盂造影，IVP）是“金标准”。近年来，非增强的螺旋CT检查因为其快速而且无需造影剂的优点而成为另一选择[1,2,3]。在随机的前瞻性研究中，对于急性腰肋部疼痛的患者非增强的螺旋CT诊断的特异性和敏感性与排泄性尿路造影相似[4,5-9]。在某些病例中，增强CT检查可获取肾脏功能的有关信息。CT的一个优势是可以显示在普通平片上可透X线的尿酸结石和黄嘌呤结石。CT的另一个优势是可以同时进行鉴别诊断[7,10]。CT的检查虽然具有无须造影剂的优点，但检查中患者必须接受更大剂量的放射线[3,5,11]。腹部平片（KUB）联用超声检查（US）是诊断急性腰肋部疼痛患者的另一常用检查。大量的临床实践显示KUB+US足以诊断绝大多数输尿管结石患者。某些病例需要特殊的检查如逆性肾盂造影、（经皮）顺行肾盂造影和放射性核素扫描。虽然血管内注射造影剂通常是放射科医生的责任，但偶尔也作为体外震波碎石中结石定位的辅助检查方法，许多泌尿外科医生也要对结石患者的放射性检查负责。因此，泌尿外科医生必须对使用造影剂的相关风险和必要的预防措施有基本的认识。3.1.1造影剂过敏如果需要给有过敏史的患者（表7）或有过敏风险的患者注射造影剂，必须采取下列预防措施[12,13]：使用低分子量、非离子型造影剂。注射造影剂前12h到2h给一次皮质醇激素（如强的松龙30mg）。注射造影剂前1h肌肉注射一次抗组胺药物（如氯马斯汀2mg）3.1.2二甲双胍造影剂诱发的无尿患者服用二甲双胍（治疗II型糖尿病的药物）可能导致乳酸性酸中毒[14-16]。这是由于二甲双胍在体内的滞留而引起的一种罕见的并发症。乳酸性酸中毒的死亡率非常高，因此，正在服用二甲双胍的患者尤其是伴有肾功能不全（即血清肌酐＞130μmol/L）的患者，注射造影剂要特别注意。按照欧洲泌尿生殖系放射学会的“推荐”[12,13]，所有正在口服二甲双胍的糖尿病患者造影前都必须检测血清肌酐水平。正在二甲双胍治疗的患者如果血清肌酐正常，可以注射造影剂，但检查开始时须停服二甲双胍，检查后48小时血清肌酐仍保持正常才可继续服药。对于伴有肾功能不全的患者，应该在停服二甲双胍48小时后注射造影剂。如检查后48小时血肌酐保持在检查前水平，可继续服药。如果肾功能未知，则应选择其它的影像学检查。如果肾功能未知或者肾功能不全且正在服用二甲双胍的患者已经注射了造影剂，应立即停服二甲双胍，水化治疗使24小时内尿量≥100ml/h，同时监测血肌酐、乳酸、血pH值。乳酸性酸中毒表现为呕吐、嗜睡、上腹痛、厌食、呼吸深快、腹泻及口渴，实验室检查血pH值＜7.25，血清乳酸浓度＞5mmol/L[14,16]。3.1.3肾功能不全静脉内注射造影剂可导致肾灌注减少，对肾小管上皮细胞有一定的毒性。肾小球入球小动脉收缩引起肾小球滤过率（GFR）下降，肾血管阻力增加。在静脉注射造影剂后三天内，血肌酐上升了25%或44μmol/L，找不到其他原因可以解释，可诊断为造影剂的肾毒性。发生肾功能不全的危险因素在静脉内注射造影剂前必须留心以下的危险因素：血肌酐值高脱水年龄大于70岁糖尿病充血性心力衰竭同时服用肾毒性药物，如非甾体消炎药（NSAIDs）和氨基糖苷类药（必须停服至少24小时）伴有多发性骨髓瘤的患者最好采用其它方式检查，或在检查前充分水化。避免在48~72小时内重复注射造影剂。碘的剂量肾功能不全是指血肌酐≥140μmol/L或者肾小球滤过率≤70ml/min。对于肾小球滤过率为80~120ml/min的患者，碘的剂量不应超过80~90g。如果肾小球滤过率下降到50~80ml/min，碘的剂量不应超过肾小球滤过率（ml/min）除以体表面积（1.73m2）[12,13]。表6列出了肾小球滤过率与体表面积的计算公式[17]。对于血清/血浆肌酐水平高于140μmol/L（1.6mg/100ml）的患者，在注射造影剂前后充分水化有助于预防肾脏损害。为了预防由造影剂引起的肾衰，推荐注射造影剂前日给予N-乙酰半胱氨酸600mg两次[18]。3.1.4未治疗的甲状腺功能亢进怀疑甲状腺功能亢进的患者在注射造影剂前应检查TSH（促甲状腺激素）水平。这些患者在没有进行合理的治疗前不应使用造影剂。3.1.5参考文献（略）3.2结石成分分析无论是自然排出的结石、通过手术取出的结石还是碎石后排出的结石都应进行成分分析[1-5]。优先选择的方法是X线衍射分析法和红外线光谱分析法。任何结石患者至少应收集一块结石进行成分分析。当出现药物治疗、饮食习惯、环境、疾病等方面的改变可能导致结石成分发生变化时，应再次进行结石成分分析。如果没有收集到结石，可根据以下检查对结石成分做出判断：胱氨酸定性检查（如：硝普钠试验，Brand试验[6]，或其它胱氨酸检查）。菌尿/尿培养（如果尿培养阳性，则检查是否为产尿素酶的微生物）。尿沉渣镜检发现磷酸镁铵或胱氨酸结晶。血清尿酸盐（对于可能为尿酸或尿酸盐结石的病例）。尿pH值（尿酸结石患者低，感染性结石患者高）。结石的放射学影像特征。适当的定量或半定量结石成分分析可以判定结石的成分或结石的主要成分。以下非感染性钙结石为不透X线的结石：草酸钙结石•一水草酸钙结石•二水草酸钙结石磷酸钙结石•羟基磷灰石•碳磷灰石•磷酸八钙结石•磷酸氢钙结石•白磷钙石以下非感染性结石被归类为尿酸/尿酸盐结石：尿酸结石尿酸铵结石尿酸钠结石感染性结石有以下几种典型成分类型：磷酸镁铵结石碳磷灰石较为少见的结石成分还包括2,8-二羟腺嘌呤，黄嘌呤和各种药物的代谢产物（如：磺胺类药物，印地那韦）。与感染有关的钙结石、尿酸/尿酸盐结石以及胱氨酸结石皆被归类为“感染石”。3.2.1参考文献（略）3.3生化检查3.3.1急性期检查对于结石急性发作的患者，常规实验室检查应包括：尿沉渣/试纸法检查找红细胞。白细胞和细菌（亚硝酸盐）。pH值。血清肌酐（评估肾功能）。对于那些发热的患者，应检查其C-反应蛋白（CRP）、血白细胞计数和尿培养。对于出现呕吐的患者，应测定其血钠和血钾的水平。为了避免以后因查找代谢危险因素而重复抽血，可同时检查其血钙及血清尿酸盐水平。3.3.2尿液检查项目（寻找结石