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三*“9.25”事故分析“9.25”事故•案情介绍•2001年9月25日，京福高速公路三明连接线梅列桥（以下简称梅列桥）模板支架在加载预压时垮塌，造成6人死亡、20人受伤的重大事故（以下简称“9.25”事故）。•一、工程概况与事故发生经过。梅列桥为21+34+21米三跨预应力变截面连续空心板，柱式墩，钻孔灌注桩基础，桥宽19米。施工单位为*****局，监理单位为北京****监理咨询有限责任公司。“9.25”事故•2001年7月，施工单位开始进行支架模板预压试验施工，采用袋装沙堆载试验法，分五段进行。9月23日开始进行第四段试验，加载应达1065吨。•2001年9月25日早上6点45分，施工负责人×××、×××指挥51名工人进行堆沙袋作业。9点10分，当堆到距模板约2.5米高，堆沙重量达700余吨时，支架模板突然发生整体垮塌，在模板上堆沙的作业人员随垮塌的支架模板上的沙包掉到10米深的壕沟，其中27名人员被支架模板、沙包埋压。事故现场事故现场事故现场事故现场“9.25”事故•二、福建省“9.25”事故调查组聘请的专家认为，事故的直接原因是由于钢管立柱柱基不坚实，产生了一定的竖向和水平位移，桥梁施工支架支撑体系侧向约束薄弱，在堆荷过程的外力作用下，由于支撑体系的局部变形引发支撑体系整体失稳破坏，造成支架垮塌事故。从现场观察和资料查阅情况看，支架体系在实施中存在以下几个主要问题：“9.25”事故（一）原设计单位要求的施工方案为满堂式支架。为保持支架下市政道路的通车要求，施工单位将满堂式支架的大部分改为贝雷支架，且未办理相关的更改和报批手续。（二）支撑体系的搭设存在比较明显的隐患和缺陷：对加载过程中引起的支架变形没有跟踪观测，不能适时了解支架加荷过程中的变形情况，以便及时发现险情并采用有效措施确保安全，加载过程带有盲目性，施工中对支架进行加载时现场较乱，未能按一定的顺序加载。“9.25”事故综上所述，施工单位在本项目支架施工过程中违反了《公路施工安全技术规程》中“地基承载能力应符合标准，否则应采取加固措施”以及“支立排架要按设计要求施工，应有足够的承载能力和稳定性”的规定。同时施工中还违反了《公路桥涵施工技术规程》中设计应绘制支架总装图，细部构造图，以及支架的立柱应保持稳定，并用撑拉杆固定的要求。总而言之，这次事故是不完善的施工设计、不规范的施工作业，导致支架体系的失稳而垮塌。福建省“9.25”事故调查组对事故原因分析、责任分析和处理意见事故原因分析(一)直接原因1、施工过程擅自改变施工方案，支架体系存在严重隐患。2、堆沙不均匀造成支架体系失稳。(二)间接原因1、技术管理混乱，支架设计和预压试验方案未按规定程序审批。2、施工现场管理混乱，堆沙作业未按程序堆放。3、未对临时招用的堆沙人员进行必要的安全教育。4、工程监理不严，对施工设计方案未经审批，支架体系存在明显隐患，未采取有效措施予以制止并及时向上级反映。5、对监理单位的监理工作监督检查不力。6、施工安全监督管理不严。事故责任分析和处理意见1、技术负责人×××，擅自改变已存在缺陷的设计方案，致使实际施工方案存在严重隐患，对本起事故负直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。2、第五工程队负责人×××、×××，在没有设计方案的情况下，即组织开工搭设支架模板，现场劳动组织管理混乱，造成堆沙不均匀，对本起事故负直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。•3、驻地监理办公室负责该项目监理的杨×，未认真履行监理职责，对本起事故负直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。•4、分管施工的项目部副经理张×，对该项目施工组织管理不力，严重失职，对本起事故负直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。事故责任分析和处理意见5、三明项目部经理×××，对该工程施工组织管理不力，对本起事故负主要领导责任，建议纪检监察机关按干部管理权限依照有关规定给予政纪处分。6、承包人福建指挥部总指挥×××，未对该项目施工实施有效的监督检查，对本起事故负重要领导责任，建议纪检监察机关按干部管理权限依照有关规定给予政纪处分。7、驻地监理工程师吴××，对该项目施工监理不力，对本起事故负主要监理失职的责任，建议有关部门吊销其监理工程师资格证。8、三明高速公路有限责任公司总监办驻沙县代表处负责人吴××，未认真履行监督检查职责，对驻地监理工作监督检查不严，对监理人员资格把关不严，对本起事故负重要领导责任，建议纪检监察机关按干部管理权限依照有关规定给予政纪处分。事故责任分析和处理意见9、三明高速公路有限责任公司分管安全工作的副总经理钟××，对该项目施工安全管理不严，对本起事故负重要领导责任，建议纪检监察机关按干部管理权限依照有关规定给予政纪处分。10、三明市交通局、三明市高速公路有限公司董事长兼总经理黄××，对该工程施工安全重视不够，对本起事故负有一定责任，责成其向三明市政府作出深刻书面检查。11、建议有关部门对北京×××监理咨询有限责任公司给予资质降级处理，并给予经济处罚。12、建议有关部门对承包人××集团有限公司第×工程公司(第×工程处)给予资质降级处理，并给予经济处罚。停止在福建省招投标2年。13、承包人××集团有限公司必须依照有关规定，对在本起事故中伤亡的人员给予抚恤、补偿。交通部通报•交通部认为：施工单位在施工方案变更未得到监理批准的情况下擅自施工，不符合有关程序的规定；贝雷支架的搭设存在明显缺陷和隐患，整体稳定性差。如钢管立柱的底板与地面无固定连接，各榀贝雷梁之间缺少斜向支撑，特别是另增加的一排七根立柱直接顶在贝雷梁上，无水平连接，在加载的情况下，改变了受力结构，导致侧向失稳；现场技术力量薄弱，管理混乱。施工单位仅有一名技术人员，其余均为民工，施工单位未按要求对民工进行安全教育，堆砂作业程序不规范，产生不均匀荷载。也未按要求派人观测预压时支架的变形情况。因此，施工单位应对该事故负主要责任。交通部通报•交通部对“9.25”事故通报批评了现场监理人员素质不高，未能履行监理工程师应尽的职责，负责梅列桥的现场监理工程师杨××知该施工方案未经批准而施工，未能及时制止，也未向上一级主任监理工程师汇报，对支架存在的问题也未能及时发现并指出。所以，监理单位应对“9.25”事故负次要责任。•项目法人单位和项目总监理办公室对该事故也负有一定的管理责任。交通部通报•根据国家有关法律法规和规章的规定，经研究，除福建省交通厅已对事故有关单位做出的处理决定外，交通部对有关责任单位和个人做出以下处理决定：一、根据《公路建设市场准入规定》第20条、《公路工程质量管理办法》第41条规定，决定对中铁十二局集团有限公司通报批评，对具体承担该工程施工任务的承包人××集团第×工程有限公司取消2年资信登记，自通报之日起，2年内不得承担公路工程施工。建议施工企业资质管理部门吊销其施工资质证书或降级。二、根据《公路水运工程监理单位资质管理暂行规定》第24条、《公路水运工程监理工程师资质管理办法》第27条规定，对监理单位北京×××监理咨询有限责任公司通报批评，现场监理人员3年内不得申报交通部监理工程师资格，建议项目法人追究该项目总监理工程师的责任。“9.25”事故•检察院公诉2001年9月28日，三明市公安局梅列分局对施工单位项目副经理张×、工程师乔××、工程队长×××、工程队安全员×××、监理单位监理工程师杨×刑事拘留，两天后经梅列区检察院批准，对上述五人执行逮捕。•2002年6月4日，梅列区检察院以工程重大安全事故罪（《刑法》第一百三十七条）对“9.25”事故中的五名责任人提起公诉。“9.25”事故•2002年6月27日和8月16日，梅列区人民法院对“9.25”事故中的五名犯罪嫌疑人进行两次公开审理。律师出庭为监理工程师杨×进行无罪辩护。主要辩护意见如下：•一、“9.25”事故不是工程重大安全事故•根据我国《刑法》第一百三十七条“建设单位、设计单位、施工单位、工程监理单位违反国家规定，降低工程质量标准，造成重大安全事故的，对直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；后果特别严重的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金”的规定，构成工程重大安全事故罪的客观表现必须是违反国家规定，降低工程质量标准。“9.25”事故•什么叫工程？什么叫工程质量？工程质量标准是什么？针对公路行业而言，就是公路工程、公路工程质量和公路工程质量标准的定义，以及在“9.25”事故中垮塌的模板支架体系是不是相关法律、法规、规章所指的工程或者工程中的一部分？支架体系在预压试验中垮塌，是不是降低工程质量标准所造成的？以下，将分别阐述。“9.25”事故•（一）公路工程•根据我国交通部发布的《公路工程质量管理办法》第三条“本办法所称公路工程，是指由各级人民政府财政拨款、国家投资、中央和地方合资、地方投资、国内外经济组织投资、贷款以及其它投资方式建设的公路，包括路基、路面、公路桥涵和隧道，公路渡口及公路防护、排水和附属设施等”，公路工程是指公路上的永久性建筑物和构造物，是公路建设完成后的最终产品。根据我国交通部发布的《公路工程质量检验评定标准》，在每个公路工程的建设项目中，将公路工程划分为路基、路面、桥梁、互通立交桥、隧道、交通安全设施等单位工程；在互通立交桥单位工程中又划分为桥梁和匝道分部工程；在桥梁分部工程中再划分为基础及下部构造、上部构造预制、安装或浇筑，桥面、栏杆或护栏，人行道等分项工程。“9.25”事故•根据梅列桥建设单位与施工单位签订的《合同协议书》合同通用条件中的定义，“工程”指永久性工程和临时性工程；“永久性工程”指根据合同规定应实施的永久性工程；“临时性工程”指在实施和完成本合同工程及其缺陷的修复过程中所需的各种临时性工程（不包括承包人装备）；“承包人装备”指属于承包人所有（或租赁）的、为了实施和完成本合同工程及其缺陷修复所需的机械、器具和物品。又根据建设单位与监理单位签订的《工程监理合同》，监理单位的监理范围与内容为路基、桥涵工程、基层、底基层、水泥混凝土路面、中央分隔带排水、路缘石、土路肩及交通安全设施（护栏、护网、隔离栅、标志、标线）的工程施工监理，包括批准的施工设计文件及变更设计的全部永久性工程。“9.25”事故•前述《合同协议书》和《工程监理合同》中工程的含意符合《公路工程质量管理办法》中对工程的定义。而支架体系是施工单位的施工装备，是为了修建梅列桥上部构造浇筑分项工程的应用设施，在梅列桥工程施工中是一项附属性工作，通俗一点讲，如果将梅列桥工程称为产品，则支架体系就是制造梅列桥上部构造这种产品部件的工具，而不是梅列桥工程或者产品本身。所以，支架体系不是永久性工程。至于支架体系属于临时性工程，还是承包人装备？应从以下几个方面来区分：“9.25”事故•首先，临时性工程也是工程，也要符合交通部发布的《公路工程质量管理办法》第三条对于公路工程的定义，只不过是临时性而已。所谓临时性是相对永久性而言的，不能因为临时性而改变了对工程的定义。在工程实践中，临时性工程是对应的永久性工程尚未建成投入使用前的临时替代品。从逻辑关系上讲，永久性工程中没有的项目，就不可能对应有临时性工程；永久性工程中有的项目，不一定对应有临时性工程。因此，《公路工程质量管理办法》第三条定义的公路工程中没有支架体系，也就不存在永久性支架体系工程与临时性支架体系工程之说。此外，根据梅列桥施工《合同协议书》中技术规范临时工程与设施的列举，支架体系也不在其中。所以，从工程功能方面讲，支架体系不是临时性工程。“9.25”事故•其次，无论是永久性工程，还是临时性工程，都应由建设单位单独计量支付，其所有权属于建设单位，并且在施工合同的工程量清单中予以明确约定。这是国内外工程承包中的惯例，也是交通部强制性使用的1999年版《公路工程国内招标文件范本》中载明的，该项目的施工合同也遵循了这一规则。经查，在《公路工程国内招标文件范本》第7篇工程量清单和该项目施工合同工程量清单中所列的临时工程项目中，均无支架体系的项目。所以，从工程计量和权属方面讲，支架体系也不是临时工程。“9.25”事故•最后，某个构造物比如支架是工程